2023支气管镜之咯血治疗.docx

2023支气管镜之咯血治疗ICU中咯血的发生率并不低，多为血性痰，原因以严重的肺部感染、气道湿化不足和吸痰动作粗暴为主，造成气道黏膜充血水肿、局部糜烂出血，较少有大出血。如果发生上述情况，采用全身止血药物和气道内滴入1：1000肾上腺素（建立人工气道的患者）多可达到止血目的。对于反复出血或出血量较多患者，可通过纤维支气管镜明确出血部位，在直视下吸引气道内积血和分泌物以保持气道通畅，并在明确出血部位同时，于局部使用止血药物。一般认为，大咯血属于纤维支气管镜操作的禁忌证，主要原因是：纤维支气管镜检查对气道的刺激可加剧患者的咳嗽，使出血增加；在抽吸支气管内积血时造成支气管负压而加剧出血；外径较小的纤维支气管镜难以迅速清除积血而出现窒息，危及生命。但也有国内外学者主张早期进行纤支镜检杳，理由包括与晚期检查相比，早期纤支镜检查诊断阳性率高。在活动性出血时行纤支镜检查，对出血部位的定位准确、可靠。精确的定位可以指导有效的治疗，如局部止血治疗，填塞治疗，可达到迅速止血效果，并且可指导外科手术及支气管动脉造影和栓塞术。中、大量咯血患者，可以在咯血停止后35小时至2天内，在充分急救准备下行纤支镜检查。而以下患者，在征得患者及家属充分理解W同意的情况下，可进行纤维支气管镜检蛰。大咯血有窒息前兆者；肺段以下支气管的广泛血块阻塞导致呼吸困难者；休克患者或采用静脉滴注垂体后叶素等积极止血治疗无效者；出血部位不明确，影像学检查难以判断出血部位者；无法采用外科手术治疗或术后再出血者。大咯血时行纤支镜检查时需注意以下几点：检杳前应做好充分的准备，尤其强调光源及有效的吸引。每个病人须建立静脉通道；可先静滴垂体后叶素等止血药；应准备4。C左右的冷盐水和肾上腺素（或去甲肾上腺素）以备灌注止血；请麻醉科配合，紧急时可从气管插入双腔导管，以保持一侧的有效通气。对于需进行手术患者，检查可在手术室内进行.喉部声门麻醉要充分，以免插进困难,造成病人频繁恶心而导致咯血。进入气管后如病人能忍受，则暂时不必从气管内注入麻醉药品，避免刺激引起剧咳使血液喷溅污染镜头，以及血液稀释后流至各支气管内，不易辨认出血部位。检查者应技术熟练，物镜端绝不能与气管壁相碰，否则易引起咳嗽，或造成黏膜损伤出血，不利于寻找原发出血灶。镜面尽可能与出血部位保持距离，保证视野清晰。应尽量吸净堵在支气管口内的血黏痰、血块和鲜血。必要时应用冷盐水灌注冲洗，以确实查明出血部位。近20年来国内不断有关于经纤维支气管镜应用局部止血措施和技术，成功治疗大咯血的报道。这些技术的开展应用成功降低了大咯血死亡率。一、支气管灌洗法支气管灌洗法(bronchialirrigation)是应用冰盐水经纤支镜内灌洗止血。具体方法：应用纤支镜插入气管后，先插入血少的一侧支气管内，吸除积血以改善通气。然后进入积血多的一侧支气管内吸除积血，如出血不止,可经支气管镜注入4左右的冷生理盐水2050ml,等待30-60秒后吸出。必要时反复灌洗，直至出血停止。一般经数次灌洗后出血减少，绝大多数病例可以明确某肺叶或肺段支气管开口出血。此时可对准该支气管开口灌注冷盐水以控制出血。平均每人次灌注冷盐水100500mI。其作用机制是局部降温，刺激气道黏膜感受器反射性引起肺血管收缩而利于止血。该方法可重复操作、患者痛苦较少，立即止血率高(有报道可达90%以上)，是一项有效、简便、安全和可靠的方法。二、血管收缩剂采用肾上腺素冷盐水经纤支镜行支气管灌洗抢救大咯血，收到了较好的止血效果，解除了窒息的危险，并明确了出血部位和出血原因。具体方法：对难治性大咯血患者给予气管插管和紧急纤支镜检查。在保证氧供的情况下（有报道可采用高频正压通气），从纤支镜吸引孔灌注2%6%浓度的盐酸肾上腺素4。C冷盐水，每次1015ml,随即反复抽吸，直至回收液色变淡或基本澄清时，仔细观察各肺叶、段支气管开口，寻找具体活动性出血部位，局部再行灌注，待出血停止后拔管。肾上腺素冷盐水除了高效地收缩肺血管外，还能通过谩体使支气管平滑肌松弛，减轻纤支镜检查和灌注引起支气管痉挛。出血部位明确后，可加大肾上腺素浓度局部给药，有报道局部可加以垂体后叶素、鱼精蛋白或明胶海绵粉末等加强止血效果。但需要注意的是高血压、动脉硬化，特别是有各种器质性心脏病或明显A而能不全的患者应谨慎操作。三、局部凝血药（一）凝血酶灌注治疗按常规方法插入纤支镜，明确出血部位后，对准出血的支气管开口，经纤支镜吸引口注入1000/ml的凝血酶溶液510ml,观察5分钟，见无出血后方可退出纤支镜。（二）纤维蛋白原联合凝血酶灌注治疗法按常规法插入纤支镜，明确出血部位后，经纤支镜吸引孔先注入2%纤维蛋白原溶液510ml,并注入适量空气以将管道药液全部推入，然后再灌注1OOOml凝血酶溶液510ml,观察5分钟,无新出血后退出纤支镜。本法适用于大咯血病人及单用凝血酶灌注后无效或效果较差，短期内咯血又复发的病人。据报道，纤维蛋白原联合凝血酶灌注疗法的立即止血效果可达100%。临床实践表明，经纤支镜局部灌注凝血药物，是一简便快速、安全、有效的止血方法。其止血效果和支气管动脉栓塞的治疗效果基本相同，与后者相比，其优越之处在于，无须特殊设备和条件，无危险性，无特殊副作用。不少学者联合应用去甲肾上腺素和凝血酶局部止血救治大咯血也获得成功，该方法要点在于多次注入去甲肾上腺素（2mg/次）,在出血明显减少后注入凝血酶（4000U溶解于5ml的0.9%氯化钠溶液中），即可获得迅速明显的止血效果。另外，可应用巴曲酶（立止血），即注射用凝血酶局部治疗大咯血。方法是：经纤支镜发现出血部位后，注入巴曲酶26ku,观察血液凝固。退出纤支镜，嘱患者取患侧卧位1小时。有报道，90%的患者在13天内出血停止，总有效率98.4%o四、支气管内阻塞有报道，经纤维支气管镜进行支气管内阻塞可以治疗咯血。但由于需要特殊器材、操作的复杂性以及对操作者较高的技术要求，因此在临床工作中较难广泛开展。目前报道的方法有气囊填塞(ballontamponadeI双腔球囊导管止血法、单侧肺通气(unilaterallungventilation)双腔气管内管(double-lumenendotrachealtubes)等。总之，随着临床医师操作纤支镜水平的日益提高，应用纤支镜抢救和治疗大咯血的成功报道越来越多。纤支镜已成为抢救和治疗大咯血的重要手段之一。但是，应该记住，大咯血时进行纤支镜操作毕竟存在较大危险，术前应进行充分病情评估、与患者和家属进行充分沟通，并且做好急救的准备工作。文献来源：口万欢英，高蓓莉，项轶主编；周敏，程齐俭，时国朝等副主编呼吸内镜基本操作与临床应用M.北京：人民卫生出版社,2015