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2023卒中后失语如何评估与康复临床管理流程与策略卒中后失语（PSA）指卒中导致优势大脑半球语言功能区受损而引起的获得性语言障碍，出现自发讲话、听理解、复述、命名、阅读和书写六个部分语言功能不同程度受损。PSA作为卒中后常见的功能障碍之一，首次卒中后发生率可达32%o尽管急性期PSA患者有一定程度的自发性恢复，多数仍会遗留一定程度言语功能障碍。PSA不仅严重影响患者交流，而且由于理解力下降、发音困难等使患者无法理解康复指令，难以配合其他康复训练，影响卒中的整体预后。PSA的分类及临床表现根据导致语言障碍的病灶部位及主要临床表现，PSA主要分为以下几种类型：1.Broca失语：主要表现为言语表达困难，理解力相对保留。2.Wernicke失语：以语言理解力障碍为主，流畅性较好。3.经皮质感觉性失语：以理解力受损为主，复述能力较好。4.经皮质运动性失语：复述功能较好，但语言流畅性较差。5.经皮质混合性失语：理解能力及语言流畅性都有一定程度障碍。6.传导性失语：对会话理解正常，会话流利但语言混乱。7.完全性失语：语言流畅性及理解力均差，为最严重的失语类型。8.命名性失语：主要表现为命名困难。PSA的临床管理PSA的临床管理流程见图1o药物干预康复干莎1小人和环境因素干预每步月进行系统评定言语和语言疗法强制诱导训练/音乐疗法/计算机辅助语言治疗/经颅磁刺激/经颅直流电刺激图1PSA临床管理流程图PSA的评估和康复见表1o表1PSA的评估与康复.汉语标准失语症检查(CRRCAE)：具有较好的信度和敏感度；：汉语失语症成套测验(ABC):可对失语症分类诊断佰其他:标记测修订版.波士顿诊断性失语症检查汉语版.西方失语症成套刑验言语和语言治疗:改善言语表达能力强化语言治疗:强化程度未达共识.较适用于亚急性失语症和慢性失语症患者失语症的强制诱导治疗:对亚急性和慢性失语症患者有效康计算机辅助治疗:经济.方便.作为言语和语言治疗的补充手段复音乐治疗:言语和语言治疗的补充手段非侵入性脑刺激技术：rTMS或QCS中医针灸治疗其他：药物治疗.团体治疗.交流伙伴培训（一）PSA的评估卒中后失语临床管理专家共识推荐：1.所有卒中患者在发病24h内接受PSA筛查，可采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）中第9项"最佳语言"条目。2.所有PSA患者病情稳定后进行系统的PSA评定，并在首次系统评定后每半月接受1次系统的PSA评估，采用卒中和失语症生活质量量表（SAQOL-39）评估其活动和参与。PSA的评估内容包括PSA分型和严重程度。可通过自发语、听理解、复述三个步骤进行PSA分型（图2）,然后采用失语症量表同时进行听理解、自发言语、复述、命名、阅读和书写等六个方面的全面评估和PSA严重程度的评估。图2评估PSA类型中国脑血管病临床管理指南（第2版）推荐：1.交流评估应包括访谈、对话、观察、标准化测试或非标准化项目，评估言语、语言、交流认知、语言运用、阅读和写作，识别交流的优势和缺点，以及确定有用的代偿策略（I类推荐，B级证据）o2.当面对面评估不可能或不切实际时，远程康复是合理的（Ila类推荐，A级证据）0（二）PSA的康复治疗目前针对PSA,行为学上的言语语言治疗（SLT）仍为首选，同时，药物、非侵入性脑部刺激、有氧运动、远程数字化康复等也可作为增强疗效的辅助治疗手段。神经康复医师根据患者具体情况设定PSA康复目标；与言语治疗师一起确定SLT的强度和疗程；在SLT基础上确定强制诱导训练（CIAT）,音乐疗法、计算机辅助的语言治疗、经颅磁刺激（TMS）、经颅直流电刺激（tDCS）等一个或多个联合的康复方案。卒中后失语临床管理专家共识推荐：1.急性缺血性卒中在适应证范围内进行静脉溶栓或血管内治疗。2.多奈哌齐、毗拉西坦、加兰他敏、盐酸美金刚等药物治疗可辅助传统的语言疗法。3.避开卒中超早期，待急性期病情稳定后进行PSA康复训练。4.PSA康复治疗累积强度达到50h,可个体化选择集中训练和分散式训练。5.综合考虑PSA类型、严重程度以及是否并发其他功能障碍等因素，个体化选择康复模式和方法。6.由专业言语治疗师根据患者的具体情况实施一对-的SLT为主的PSA康复治疗。7.PSA患者在SLT基础上进行CIAT康复治疗。8.在SLT基础上增加音乐疗法。9.在SLT基础上增加计算机辅助的语言治疗。10.在无禁忌证的前提下，给予亚急性期和慢性期非流利性PSA患者SLT联合低频重复TMS治疗。11.不建议常规使用tDCS治疗PSA。12.在PSA的康复管理中对个人因素和环境因素进行干预。中国脑血管病临床管理指南（第2版）推荐：1.使用个体化干预措施治疗认知交流障碍是合理的，治疗针对影响韵律、理解力、言语表达和语言运用的明显交流障碍；伴随或引起交流障碍（包括注意力、记忆力和执行功能）的认知缺陷（11a类推荐，B级证据）o2.推荐对失语症患者进行失语症康复治疗（I类推荐，A级证据）o3.强化治疗很可能是有必要的，但关于治疗的最佳数量、强度、分布或持续时间尚未达成共识（11a类推荐，B级证据）o4.计算机治疗可作为言语和语言治疗的补充手段（na类推荐，A级证据）5.团体治疗在失语症的各个治疗阶段都可能是有用的，包括社区失语症团体的应用（11a类推荐，B级证据）。6.脑刺激技术作为行为言语和语言治疗的辅助手段被认为是试验性的（nb类推荐，A级证据）7.针灸用于治疗失语症可能是有益的（Ila类推荐，B级证据）8.音乐用于治疗失语症可能是有益的（Ila类推荐，B级证据）。参考文献：1.中华医学会神经病学分会神经康复学组,中国康复医学会脑血管病专业委员会,中国康复研究中心.卒中后失语临床管理专家共识J中国康复理论与实践，2022,28（1）:15-23.2.张通，赵军，李雪萍，等.中国脑血管病临床管理指南第2版I节选）第8章脑血管病康复管理J中国卒中杂志，2023,18（9）:1036-1048.3.张海平,付婧，肖军，等.卒中后失语症的评估及进展J阿尔茨海默病及相关病杂志，2022,5（3）:248-252.