神经内科定位诊断.ppt

第第 一一 章章 各种瘫痪类型的解剖定位各种瘫痪类型的解剖定位 第一节第一节 一侧皮质运动区损伤一侧皮质运动区损伤 大脑皮质运动区（中央前回）具有全身各部运大脑皮质运动区（中央前回）具有全身各部运动代表区，局灶性病变只能使其部分受损，引起动代表区，局灶性病变只能使其部分受损，引起身体对侧相应部位的局限性麻痹或单瘫。身体对侧相应部位的局限性麻痹或单瘫。1 1、病变位于一侧中央前回中下部、病变位于一侧中央前回中下部 对侧上肢瘫，以手指和手腕为重对侧上肢瘫，以手指和手腕为重 2 2、病变位于一侧中央前回下部、病变位于一侧中央前回下部 对侧上肢瘫，下半面肌和舌肌瘫痪对侧上肢瘫，下半面肌和舌肌瘫痪 3 3、一侧中央旁小叶前部病变、一侧中央旁小叶前部病变 对侧下肢瘫，以足和小腿为重对侧下肢瘫，以足和小腿为重 4 4、优势半球（手右利者和多数左利者均为左半、优势半球（手右利者和多数左利者均为左半球）中央前回下部、额下回后部、岛盖部病变球）中央前回下部、额下回后部、岛盖部病变 对侧中枢性面瘫，伴运动性失语症对侧中枢性面瘫，伴运动性失语症额下回后部额下回后部运动性语言中枢运动性语言中枢中央前回下部中央前回下部 (面肌投影区面肌投影区)大脑中动脉大脑中动脉 5 5、大脑中动脉病变、大脑中动脉病变中中A A皮质支：大脑外皮质支：大脑外侧面皮质侧面皮质中中A A中央支：内囊上中央支：内囊上3/53/5、（膝和后肢）豆状核、（膝和后肢）豆状核、尾状核尾状核内侧豆纹动脉：从起始至内侧豆纹动脉：从起始至1 1cmcm以内发出中央支以内发出中央支外侧豆纹动脉外侧豆纹动脉:从起始以外从起始以外1-21-2cmcm处发出中央支处发出中央支 大脑中大脑中A A供应区比大脑前供应区比大脑前A A和后和后A A供应区更为广泛，供应区更为广泛，大脑半球皮质上许多重要中枢由大脑中大脑半球皮质上许多重要中枢由大脑中A A供应，加之其供应，加之其分支供应基底节、内囊，因此中分支供应基底节、内囊，因此中A A及分支阻塞后，临床及分支阻塞后，临床通常产生广泛症状。中通常产生广泛症状。中A A为颈内为颈内A A延续，因此中延续，因此中A A及分支及分支阻塞机会较其它阻塞机会较其它A A更常见。如风心病时栓子脱落更常见。如风心病时栓子脱落 脑栓塞脑栓塞 大脑中大脑中A A中央支为什么最易发生破裂出血？尤供应壳中央支为什么最易发生破裂出血？尤供应壳核的核的A A出血？出血？机理不清，但外侧豆纹机理不清，但外侧豆纹A A走行有特点：走行有特点：A A走行与主干走行与主干A A走行方向相反，呈逆行性走行。其意义不十分明了，有人走行方向相反，呈逆行性走行。其意义不十分明了，有人认为是缓和急剧血流冲击的一种装置，其临床意义有待进认为是缓和急剧血流冲击的一种装置，其临床意义有待进一步研究，尽管逆行性走行不是中一步研究，尽管逆行性走行不是中A A所特有但出血好发部所特有但出血好发部位（壳核、脑桥）也恰恰是逆行分支较多地方位（壳核、脑桥）也恰恰是逆行分支较多地方两者间两者间内在联系有待证实。内在联系有待证实。大脑中大脑中A A阻塞：阻塞：1 1、起始段阻塞：中央支、皮质支供应区循环障碍、起始段阻塞：中央支、皮质支供应区循环障碍1 1）对侧偏瘫（中央前回及内囊锥体束受累）对侧偏瘫（中央前回及内囊锥体束受累）2 2）对侧偏身感觉障碍（中央后回感觉区）对侧偏身感觉障碍（中央后回感觉区）3 3）对侧同向偏盲（视辐射）对侧同向偏盲（视辐射）4 4）如发生优势半球伴失语）如发生优势半球伴失语(语言中枢语言中枢-额上、下回后部额上、下回后部)大脑中大脑中A A中央支阻塞（不完全内囊型）：中央支阻塞（不完全内囊型）：中中A A中央支：内囊上中央支：内囊上3/53/5、壳、尾状核、壳、尾状核1 1）对侧偏瘫）对侧偏瘫(内囊上内囊上3/53/5有锥体束有锥体束)2 2）多数无偏身感觉障碍和偏盲）多数无偏身感觉障碍和偏盲(内内 囊下囊下2/52/5有浅深感觉传导束、视束有浅深感觉传导束、视束 通过通过-脉络膜前脉络膜前A A供应）供应）中中A A发出中央支之后主干阻塞：发出中央支之后主干阻塞：由于供应内囊中央支未发生阻塞，故内囊正常，仅皮质支阻塞由于供应内囊中央支未发生阻塞，故内囊正常，仅皮质支阻塞1 1）偏瘫：偏瘫：面部、上肢完全瘫，下肢轻瘫；面部、上肢完全瘫，下肢轻瘫；2 2）偏身感觉障碍：偏身感觉障碍：面部、上肢感觉障碍重，下肢轻。面部、上肢感觉障碍重，下肢轻。皮质支供应中央皮质支供应中央前、后回下前、后回下3/43/4，恰，恰头面、上肢运动、头面、上肢运动、感觉投影区，而管感觉投影区，而管理下肢运动、感觉理下肢运动、感觉区的旁中央小叶由区的旁中央小叶由大脑前大脑前A A供应。供应。管理下肢运动、感觉区的旁中央小叶由大脑前管理下肢运动、感觉区的旁中央小叶由大脑前A A供应供应 交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍交叉性运动障碍交叉性运动障碍第二节第二节 一侧脑干损伤一侧脑干损伤一、延髓损伤一、延髓损伤1 1、内侧区损害：、内侧区损害：病因：脊髓前病因：脊髓前A A闭塞闭塞病变：侵及舌下病变：侵及舌下N N、锥体、锥体（皮质脊髓束）、内侧丘系（皮质脊髓束）、内侧丘系 症状：症状：1 1）同侧舌肌瘫）同侧舌肌瘫 （舌下（舌下N N受损）受损）2 2）身体对侧上运）身体对侧上运N N元瘫元瘫 （皮质脊髓束受损）（皮质脊髓束受损）3 3）身体对侧深感觉消失）身体对侧深感觉消失 （内侧丘系受损）（内侧丘系受损）1 1、外侧区损害：、外侧区损害：病因病因:小脑下后小脑下后A A闭塞闭塞（小脑下后（小脑下后A A综合征综合征-延髓外部综合征）延髓外部综合征）侵及结构及症状：侵及结构及症状：1 1）脊髓丘脑束）脊髓丘脑束（身体对侧浅感觉丧失）（身体对侧浅感觉丧失）2 2）三叉）三叉N N脊束和核脊束和核（同侧面部感觉障碍）（同侧面部感觉障碍）3 3）疑核疑核（舌咽、发音障碍）（舌咽、发音障碍）二、小脑脑桥角区损害二、小脑脑桥角区损害-小脑脑桥角综合征小脑脑桥角综合征部位：延髓、小脑、脑桥交界部位：延髓、小脑、脑桥交界 处，处，、根处根处病因：听病因：听N N瘤：起源于内耳门附瘤：起源于内耳门附 近的前庭近的前庭N N膜细胞，伸入膜细胞，伸入 此处。此处。症状：症状：1 1）耳呜、进行性耳聋）耳呜、进行性耳聋2 2）异常迷路反应：头歪向一侧）异常迷路反应：头歪向一侧症状：压迫脑干症状：压迫脑干小脑脚：共济失调步态、小脑脚：共济失调步态、轮替运动不能轮替运动不能三叉三叉N N脊束和脊丘系损伤：脊束和脊丘系损伤：同侧面部、对侧身体痛温觉同侧面部、对侧身体痛温觉丧失丧失 (交叉性偏身感觉障碍）交叉性偏身感觉障碍）面面N N受损：受损：同侧面肌麻痹，同侧面肌麻痹，舌前舌前2/32/3味觉丧失味觉丧失三叉三叉N N脊束和脊丘系损伤：脊束和脊丘系损伤：同侧面部、对侧身体痛温觉丧失同侧面部、对侧身体痛温觉丧失（交叉性偏身感觉障碍）（交叉性偏身感觉障碍）面面N N受损：同侧面肌麻痹，舌前受损：同侧面肌麻痹，舌前2/32/3味觉丧失味觉丧失三、脑桥下段内侧部和基底部损害三、脑桥下段内侧部和基底部损害基底基底A A闭塞引起外展闭塞引起外展N N、锥体束、内侧丘系损害、锥体束、内侧丘系损害交叉性外展交叉性外展N N偏瘫：偏瘫：同侧外直肌麻痹同侧外直肌麻痹（外展（外展N N）对侧肢体瘫对侧肢体瘫（锥体束）（锥体束）对侧身体深感觉丧失对侧身体深感觉丧失（内侧丘系）（内侧丘系）四、脑桥中段外侧半损害四、脑桥中段外侧半损害损害：面损害：面N N、脊丘系、三叉、脊丘系、三叉N N、外侧丘系外侧丘系、小脑中脚、小脑中脚损害：面损害：面N N、脊丘系、三叉、脊丘系、三叉N N、外侧丘系、小脑中脚、外侧丘系、小脑中脚症状：同侧面部感觉、角膜反射丧失（面症状：同侧面部感觉、角膜反射丧失（面N N）对侧浅感觉丧失（脊丘系）对侧浅感觉丧失（脊丘系）同侧咀嚼肌瘫痪（三叉同侧咀嚼肌瘫痪（三叉N N）对侧肢体瘫痪（皮质脊髓束）对侧肢体瘫痪（皮质脊髓束）听力下降，对侧为重（外侧丘系）听力下降，对侧为重（外侧丘系）交叉性交叉性交叉性交叉性五、中脑基底部受损（大脑脚底综合征）五、中脑基底部受损（大脑脚底综合征）病因：肿瘤、炎症、外伤病因：肿瘤、炎症、外伤损害：动眼损害：动眼N N、脚底中、脚底中3/53/5的锥体束的锥体束症状：同侧动眼症状：同侧动眼N N麻痹（动眼麻痹（动眼N N）对侧肢体中枢性瘫痪（锥体束）对侧肢体中枢性瘫痪（锥体束）交叉性交叉性六、中脑背侧部受损（病变靠近中脑水管）六、中脑背侧部受损（病变靠近中脑水管）损害：动眼损害：动眼N N（髓内纤维）、红核、黑质（髓内纤维）、红核、黑质症状：同侧动眼症状：同侧动眼N N麻痹（动眼麻痹（动眼N N）对侧肢体共济失调（红核）对侧肢体共济失调（红核）午蹈症、手足徐动（黑质）午蹈症、手足徐动（黑质）交叉性交叉性 以上单侧损伤为典型情况，实际上常以上单侧损伤为典型情况，实际上常累及双侧，表现较复杂，其临床表现取决累及双侧，表现较复杂，其临床表现取决于病变侵及结构。于病变侵及结构。第三节第三节 脊髓损伤脊髓损伤（传导、反射）（传导、反射）1 1、脊髓横断损伤（枪弹或横断脊髓炎）、脊髓横断损伤（枪弹或横断脊髓炎）损伤损伤2-3w-2-3w-脊髓休克脊髓休克症状：断面以下症状：断面以下 躯体反射（跟腱反射、膝反射）丧失躯体反射（跟腱反射、膝反射）丧失 内脏反射（排便反射、排尿反射）丧失内脏反射（排便反射、排尿反射）丧失 感觉丧失感觉丧失 运动丧失运动丧失原因：原因：SPSP受损，突然失去高位中枢控制受损，突然失去高位中枢控制小小 脑脑一侧小脑半球受损，一侧小脑半球受损，同侧同侧肢体共济失调（指鼻肢体共济失调（指鼻试验试验+，快速轮替动作困难，行走不稳倒向病侧），快速轮替动作困难，行走不稳倒向病侧）机理：小脑发出机理：小脑发出F F 红核、皮质红核、皮质 脊髓前角脊髓前角交叉交叉交叉交叉2 2、脊髓半横断损伤（、脊髓半横断损伤（Brown-SequardBrown-Sequard氏综合症）氏综合症）病因：一侧病因：一侧SPSP实质肿瘤、刀伤、子弹伤实质肿瘤、刀伤、子弹伤 症状症状:1 1、同侧损伤节段以下硬瘫（皮质脊髓束受损）、同侧损伤节段以下硬瘫（皮质脊髓束受损）2 2、同侧损伤节段以下深感觉丧失（后索束受损）、同侧损伤节段以下深感觉丧失（后索束受损）3 3、损伤节段对侧下、损伤节段对侧下1-21-2节段以下浅感觉丧失（脊节段以下浅感觉丧失（脊 丘系受损）丘系受损）颈颈 5 5 水平以上水平以上SPSP横断损伤横断损伤-膈膈N N受损呼吸肌麻痹受损呼吸肌麻痹3 3、脊髓空洞症、脊髓空洞症病因：中央周围坏死空洞形成病因：中央周围坏死空洞形成 先天先天:N:N管关闭异常管关闭异常 后天后天:出血、肿瘤出血、肿瘤机理：侵犯白质前连合机理：侵犯白质前连合 阻断脊髓丘脑束的交叉纤维阻断脊髓丘脑束的交叉纤维症状：受损节段痛温觉丧失，触觉症状：受损节段痛温觉丧失，触觉 存在存在-感觉分离感觉分离4 4、脊髓痨、脊髓梅毒、脊髓痨、脊髓梅毒病变主要侵及后根内侧纤维伴后索尤薄束变性病变主要侵及后根内侧纤维伴后索尤薄束变性后根内侧纤维受损：深感觉障碍后根内侧纤维受损：深感觉障碍肌感觉传入障碍：肌张力下降、深反射消失肌感觉传入障碍：肌张力下降、深反射消失感觉共感觉共济失调济失调运动觉丧失可通过视觉补偿运动觉丧失可通过视觉补偿 5 5、脊髓灰质炎、脊髓灰质炎 病变：侵及脊髓灰质前角及中间外侧柱病变：侵及脊髓灰质前角及中间外侧柱 症状：症状：下运动下运动N N元损伤症状元损伤症状肌麻痹、肌张力下降、肌麻痹、肌张力下降、腱反射消失、肌萎缩，腱反射消失、肌萎缩，感觉正常。感觉正常。6 6、脊髓压迫症、脊髓压迫症 病变：髓外肿瘤压迫引起病变：髓外肿瘤压迫引起 症状：取决压迫部位（侧方、前方和后方）症状：取决压迫部位（侧方、前方和后方）侧方肿瘤压迫：侧方肿瘤压迫：感觉