无痛消化内镜.ppt

无痛化消化内窥镜检查v 功能和内径各异的多种内镜功能和内径各异的多种内镜 胃、十二指肠、小肠、结肠、胆道、胰管镜及超声内镜胃、十二指肠、小肠、结肠、胆道、胰管镜及超声内镜 v 治疗技术的不断成熟治疗技术的不断成熟 内镜下止血、息肉摘除、异物取出、胃肠道狭窄的扩张或内镜下止血、息肉摘除、异物取出、胃肠道狭窄的扩张或支架置入支架置入 v 内镜下胆道、胰腺疾病的治疗内镜下胆道、胰腺疾病的治疗 基于内镜下逆行性胰胆管造影术基于内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)(ERCP)和超声内镜和超声内镜(EUS)(EUS)检查技术检查技术 v 新型内镜诊断技术新型内镜诊断技术 色素内镜色素内镜(CE)(CE)、放大内镜、放大内镜(ME)(ME)、窄带滤波成像技术、窄带滤波成像技术(NBI)(NBI)、自体荧光成像自体荧光成像(AFI)(AFI)、共聚焦激光内镜、共聚焦激光内镜(CLE)(CLE)内镜设备和技术的更新内镜设备和技术的更新v 治疗内镜领域治疗内镜领域,近年来发展的、具有重要意义的治疗技术近年来发展的、具有重要意义的治疗技术大大降低了手术风险和手术几率大大降低了手术风险和手术几率,l 内镜下乳头括约肌切开胆管取石术内镜下乳头括约肌切开胆管取石术l 胰胆管梗阻、食管胃静脉曲张出血的内镜治疗胰胆管梗阻、食管胃静脉曲张出血的内镜治疗l 内镜下黏膜切除术内镜下黏膜切除术(EMR)(EMR)、内镜黏膜下剥离术、内镜黏膜下剥离术(ESD)(ESD)、l 胰腺囊肿内镜下引流与清创术、胰腺囊肿内镜下引流与清创术、l 胃食管反流病的内镜下治疗、胃食管反流病的内镜下治疗、l 胃肠穿孔的内镜下缝合治疗、小肠疾病的内镜治疗等胃肠穿孔的内镜下缝合治疗、小肠疾病的内镜治疗等 TextText临床指标临床指标咽喉反射引起恶心、呕吐咽喉反射引起恶心、呕吐胃肠道牵拉引起腹痛等胃肠道牵拉引起腹痛等应激反应增加应激反应增加 BPBP、HRHR,诱发心绞痛、诱发心绞痛、心肌梗死、心脏骤停心肌梗死、心脏骤停;难以与医生配合，使操作难以与医生配合，使操作的医生对病灶观察欠清，的医生对病灶观察欠清，遗漏一些重要的病灶遗漏一些重要的病灶。安静、舒适、无痛苦、安静、舒适、无痛苦、无记忆，同时也降低了无记忆，同时也降低了患者的应激反应从而减患者的应激反应从而减少并发症，而且麻醉监少并发症，而且麻醉监管技术的应用更加便于管技术的应用更加便于监测并稳定患者各项生监测并稳定患者各项生命体征命体征.常规内镜检查常规内镜检查Text无痛内镜技术无痛内镜技术消化内镜检查麻醉的必要性消化内镜检查麻醉的必要性13.28%17.52%22.74%25.35%2006年年35%国内无痛消化内镜的开展情况国内无痛消化内镜的开展情况Number and Ratio of painless and common gastrointestinal endoscope2003-2005Data from Sichuan University Huaxi Hospital19.35%28.35%32.39%37.5%Number and Ratio of painless and common gastrointestinal endoscope2006-2009Data from PLA General HospitalRatio of painless gastrointestinal endoscope in different hospital in 2009Data From Huaxi Hospital(20032006)Age distribution of painless gastrointestinal endoscope（%）24%Data From PLA General Hospital(20062009)Age distribution of painless gastrointestinal endoscope（%）31.5%基本麻醉监测标准的监测仪、人工复苏皮囊基本麻醉监测标准的监测仪、人工复苏皮囊充足的电源插座和充分的照明设施，足够的的空间充足的电源插座和充分的照明设施，足够的的空间心肺复苏设备的急救车（除颤仪）及心肺复苏设备的急救车（除颤仪）及help 安全合理的麻醉后处理及麻醉恢复室安全合理的麻醉后处理及麻醉恢复室 可靠的供氧源和吸引装置并应有备用氧供可靠的供氧源和吸引装置并应有备用氧供消化内镜麻醉工作环境消化内镜麻醉工作环境非手术室麻醉场所指南（非手术室麻醉场所指南（ASA)麻醉医师有责任要求施行麻醉的地点能满足全部标准麻醉医师有责任要求施行麻醉的地点能满足全部标准!设备准备与评估设备准备与评估v 检查供氧源、吸引器和电源。熟悉麻醉机的瓶装气源检查供氧源、吸引器和电源。熟悉麻醉机的瓶装气源 v 检查并熟悉麻醉机。型号比较陈旧，基本的安全性能检查并熟悉麻醉机。型号比较陈旧，基本的安全性能 v 监测设备监测设备:遵循遵循ASA制定的制定的麻醉基本监护标准麻醉基本监护标准 必须有具备麻醉资格的人员在场必须有具备麻醉资格的人员在场 脉搏氧饱和度、无创血压、脉搏氧饱和度、无创血压、ECG是必备的监测项目是必备的监测项目 应用双频指数（应用双频指数（BIS）监测存在争议：可以减少异丙酚的用量、缩短恢复）监测存在争议：可以减少异丙酚的用量、缩短恢复 时间，但不能减少病人迅速回家的时间时间，但不能减少病人迅速回家的时间。对于有可能不能及时发现窒息的患者，尤其是老年人和肥胖患者，有理由应对于有可能不能及时发现窒息的患者，尤其是老年人和肥胖患者，有理由应 用呼出气用呼出气CO2监测监测 v 为婴幼儿和儿童实施麻醉时，所有的麻醉设备的大小必须适合他们为婴幼儿和儿童实施麻醉时，所有的麻醉设备的大小必须适合他们v预约与病人的准备预约与病人的准备 预约制度的建立非常重要。预约制度的建立非常重要。不仅可以合理安排病人就不仅可以合理安排病人就诊顺序，合理安排接诊医生的工作量，而且可以完善诊顺序，合理安排接诊医生的工作量，而且可以完善麻醉前准备工作，进行充分的术前评估。麻醉前准备工作，进行充分的术前评估。可以由麻醉可以由麻醉医师在麻醉门诊完成，也可以有相应科室的医师负责医师在麻醉门诊完成，也可以有相应科室的医师负责完成，目前不少医院无痛胃肠镜的预约在内窥镜中心，完成，目前不少医院无痛胃肠镜的预约在内窥镜中心，由做无痛胃肠镜的医师负责。由做无痛胃肠镜的医师负责。麻醉前安全管理麻醉前安全管理麻醉前评估机制麻醉前评估机制 在术前麻醉评估门诊预约评估在术前麻醉评估门诊预约评估 术日晨与病人面对面直接访视与评估术日晨与病人面对面直接访视与评估 通过电话交谈进行评估通过电话交谈进行评估 复习个人健康档案和门诊病历进行评估复习个人健康档案和门诊病历进行评估 与负责该病人治疗的外科医师或者其他内科医师进行讨论交流与负责该病人治疗的外科医师或者其他内科医师进行讨论交流 已建立了个人健康网络信息档案的已建立了个人健康网络信息档案的,可以通过电脑查询进行评估可以通过电脑查询进行评估 对于手术较复杂或对于手术较复杂或/和病情较复杂者，应在术前和病情较复杂者，应在术前1 1天由麻醉科医师对病天由麻醉科医师对病情进行会诊、评估或情进行会诊、评估或/和必要的处理和准备。检查当日，负责实施麻和必要的处理和准备。检查当日，负责实施麻醉的医师应复习术前评估报告及实验室检查结果，了解禁食情况及有醉的医师应复习术前评估报告及实验室检查结果，了解禁食情况及有无新的情况发生。无新的情况发生。v 术前检查：包括实验室检查（血常规、凝血四项、血术前检查：包括实验室检查（血常规、凝血四项、血生化、血清四项等），常规麻醉前心电图和胸部平片生化、血清四项等），常规麻醉前心电图和胸部平片检查，如病人有较严重的肺部疾患或功能损害，还应检查，如病人有较严重的肺部疾患或功能损害，还应做肺功能检查做肺功能检查v 禁食禁水：术前禁食仍是必须的，胃肠功能正常的病禁食禁水：术前禁食仍是必须的，胃肠功能正常的病人，麻醉前人，麻醉前2 2饮用少量水应不属禁忌。胃排空延迟或幽饮用少量水应不属禁忌。胃排空延迟或幽门梗阻，禁食时间应延长。门梗阻，禁食时间应延长。v 术前应适当戒烟。术前应适当戒烟。v 抗高血压药应持续到检查手术当日。抗高血压药应持续到检查手术当日。病人的准备病人的准备v 急性上呼吸道感染及咳嗽咳痰明显；急性上呼吸道感染及咳嗽咳痰明显；v 活动性上消化道大出血；活动性上消化道大出血；v 极度衰竭者；极度衰竭者；v 严重过敏体质；严重过敏体质；v 恶性高热病史者恶性高热病史者v 复杂的病理性肥胖和复杂的病理性肥胖和/或复杂的睡眠性呼吸暂停综合征或复杂的睡眠性呼吸暂停综合征 v 幽门不全梗阻患者，由于其禁食禁饮后仍有内容物残留，幽门不全梗阻患者，由于其禁食禁饮后仍有内容物残留，对此类病人误吸的可能要有充分的估计对此类病人误吸的可能要有充分的估计,明确者可考虑列明确者可考虑列为禁忌。为禁忌。禁忌或者相对禁忌症禁忌或者相对禁忌症麻醉管理无痛胃肠镜麻醉管理无痛胃肠镜麻醉方法的选择因人而异麻醉方法的选择因人而异v 神经安定镇痛麻醉：体质差、高龄、呼吸道预计存在不易神经安定镇痛麻醉：体质差、高龄、呼吸道预计存在不易掌控因素等患者。表面麻醉后分次静注咪唑安定掌控因素等患者。表面麻醉后分次静注咪唑安定,总量不总量不超过超过3 mg,3 mg,芬太尼总量不超过芬太尼总量不超过0.1 mg,0.1 mg,用药用药5 min5 min后检查。后检查。在一些医院由消化科医生实施。在一些医院由消化科医生实施。v 静脉麻醉：采用静脉麻醉药复合麻醉性镇痛药，广泛采用静脉麻醉：采用静脉麻醉药复合麻醉性镇痛药，广泛采用国内无痛胃肠镜检查的不同药物组合国内无痛胃肠镜检查的不同药物组合v 异丙酚：异丙酚：异丙酚用量为负荷量异丙酚用量为负荷量1 11.5mg/kg1.5mg/kg静注，维持剂静注，维持剂量：异丙酚量：异丙酚2 25mg/5mg/（kgkgh h）静注或每）静注或每2 23min3min推注推注101020mg20mg。胃镜检查通常一次剂量即可，肠镜在抵达回盲部后。胃镜检查通常一次剂量即可，肠镜在抵达回盲部后即可终止麻醉。缺点：循环、呼吸抑制重即可终止麻醉。缺点：循环、呼吸抑制重v 丙泊酚丙泊酚+咪唑安定咪唑安定+芬太尼芬太尼：既减少了丙泊酚的用量：既减少了丙泊酚的用量,又克又克服了丙泊酚没有镇痛作用的弱点服了丙泊酚没有镇痛作用的弱点,又不影响清醒。最广泛又不影响清醒。最广泛采用的方法。采用的方法。v 异丙酚异丙酚+舒芬太尼：舒芬太尼：异丙酚异丙酚1.1.2 mg/kg+2 mg/kg+舒芬太尼舒芬太尼0.1-0.2g/kg0.1-0.2g/kg。操作操作过程平稳过程平稳,镇静、镇痛效果好镇静、镇痛效果好,不良反应。明显减少了异丙酚的用量不良反应。明显减少了异丙酚的用量,意意识恢复时间及定向力恢复时间明显缩短。识恢复时间及定向力恢复时间明显缩短。王茹等王茹等,实用医学杂志实用医学杂志.2007,13(18):2943-44GroupConsciousness Recovery time(min)Orientation Recovery time(min)Propofol dose(mg/kg)Propofol4.280.966.390.932.831.05Propofol+Fen3.680.14*4.880.98*1.290.85*Propofol+Suf2.151.06*#3.030.88*#1.170.93*Comparison of Consciousness and orientation recovery time and propofol dose in three groups(xs）Notes：*,P0.05 compared with Group P;#,P0.05 compared with Group PFv 异丙酚异丙酚+瑞芬太尼瑞芬太尼：RemRem联合联合P