核医学科工作制度汇编.docx

I目的为规范核医学科的管理工作，安全有效地开展治疗、检测、检验工作，提高核医学科工作水平，特制定此制度。Il范围本制度适用于核医学科。IIl制度一、凡需放射性核素检查、治疗的患者，由临床医师填写申请单，严格掌握适应症和禁忌症，详细介绍病情，并经核医学科医师同意，方可办理预约手续。二、核医学仪器的使用、药品的分装、投药，均应严格执行操作规程，防止扩大污染和差错事故。三、患者服用核素药物前，应严格核对品种、剂量、用法，准确无误后在给药室内服用。对应用不同核素药物的患者，应分开病室收治。四、检查报告要随检随报，做好登记、建卡工作，统一保管资料，定期跟踪观察。五、经常对机器进行清洁、保养，每月进行一次检修。六、严格执行核素药物的有关管理规定，核素药物应有专人保管，建立并执行来药登记、核实制度，存放于活性实验室内。建立专用登记本定期清点，严格交接手续，如有疑问，应马上报告科主任和院领导进行清查。七、核医学科必须有急救药品、设备。医师要掌握抢救技能。八、对防护用具、放射性废物及被污染的一切物品，必须按有关规定进行妥善管理和处置。九、按“放射保护规定”做好防护和保健工作。I目的为使核医学科各项工作正常进行，保证医疗安全及检测结果的准确性，防止不良事件发生，特制定此制度。Il范围本制度适用于核医学科。IIl制度一、接收检查申请时，做到三查（查申请单填写是否规范、查临床诊断及检查目的是否清楚、是否已交费）。二、收集检测标本时，除做到上述三查外，还应检查标本是否符合检测要求。放射免疫分析时，检查试剂盒种类是否相符，有无超过有效期。三、标记放射性药物时，要查药物种类是否与检查目的相符，查注射放射药物的剂量是否符合检查要求，查注射方法是否符合检查目的。四、放射性核素治疗剂量必须经两人计算及核对。IV参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第io号）2.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发（2018）8号）核医学科职业安全防护制度I目的为了加强科室医务人员的职业安全保护意识，特制定此制度Il范围本制度适用于核医学科。IIl制度一、放射性核素及放射免疫试剂盒应有专人负责妥善保管，不得遗失。室内无人时，工作人员应随手关门。高活性区闲人不得入内。二、放射工作人员应熟知有关放射防护知识，正确掌握安全操作，正确使用防护设备和个人防护用品。工作人员下班前，必须检查仪器、水、电，关窗锁门。全科人员应熟知总电源开关位置。灭火器置于醒目地点，工作人员应熟练掌握灭火器的使用方法。三、工作人员应妥善保管科室大门及房门钥匙，防止丢失，一旦不慎遗失，应及时报告，并作紧急处理。专人负责安全管理，应定期检查，发现问题及时改进。四、固体、液体衰变池、放射性废物的处理应严格按照要求，并有专人负责，专人监督。五、发生放射性药物污染时，应及时启动事件应急处理程序。工作中不慎洒落放射性药物应立即根据核素种类进行对应处理，并在污染区放置明显标志，标明污染范围，剂量较大时，应在污染范围表面覆盖铅皮等防护物。IV参考依据1.中华人民共和国药品管理法2.放射性药品管理办法放射性药品管理制度I目的为规范放射性药品的管理，特制定此制度。Il范围本制度适用于核医学科。IIl制度一、放射性药品是指用于临床诊断或者治疗的放射性核素制剂或者其标记药物。主要包括裂变制品、推照制品、加速器制品、放射性同位素发生器及其配套药盒、放射免疫分析药盒等。二、医院使用放射性药品必须取得放射性药品使用许可证，放射性药品使用许可证有效期为5年，期满前6个月向省食品药品监督管理局提出申请换证。三、放射产品必须从生产企业直接采购，不得经过任何中介单位和个人。四、放射性药品的使用科室为核医学科。核医学科必须具备与其医疗任务相适应的并经核医学技术培训的技术人员。五、放射性药品的采购由使用科室至少提前1周提出放射性药品领药计划单，采购人员复核后交科主任审批，定点采购。六、放射性药品应存放于指定的活性实验室内，并有安全防护措施。七、放射性药品的质量检查验收，不良反应收集由核医学科负责。八、放射性药品使用后废物（包括患者排出物）应分类处理，并按照国家环保和辐射防护的有关规定处置。IV参考依据中华人民共和国药品管理法放射人员放射防护培训制度I目的为了加强科室工作人员放射防护知识培训，规范操作行为，提高放射医务人员防护意识，减少职业危害，特制定本制度。Il范围本制度适用于核医学科。IIl制度一、防护培训对象：(一)凡从事电离辐射医学应用工作的一切人员均为放射防护培训对象。(一)医用诊断X射线工作者、核医学工作者、放射治疗工作者等职业放射工作人员必须具备放射防护知识；从事电离辐射医学应用工作的相关人员(含专业人员、见习人员、管理人员)也必须接受放射防护知识的一般培训。二、培训单位、内容及方式：放射防护培训由有技术能力的有资格单位承担。有资格单位会同医院共同负责培训计划的制定，并按照国家有关规定和标准的要求实施培训和考核。(一)培训内容和深度应根据培训对象、工作性质和条件确定。（二）培训方式可采用异地或本单位课堂教学、现场实习和个人学习等。三、岗前、转岗和在岗培训：（一）放射工作人员上岗前由所在科室领导推荐，由医务处统一安排放射防护培训，经考核合格后参加相应的工作。上岗前的培训时间5-7天。（二）辐射工作人员调换工作岗位时由于岗位不同，必须补充相应的安全培训。（三）各类放射工作人员在岗期间按有关规定每2-3年接受一次再培训。再培训时间不少于3天。四、考核：（一）放射卫生防护基本知识应列为医学放射工作人员业务考核的内容。（二）新参加医学放射工作的工作人员，必须取得经所属卫生行政部门认可的放射防护培训合格证书后才可上岗。1.每三年左右对医学放射工作人员进行一次放射防护知识与技能的考核。2.管理：（1）医院医务处具体负责组织本院放射工作人员接受放射防护培训，落实培训计划的制定与实施。（2）医院为培训提供必要的专项经费和时间，建立并按照规定的期限妥善保存培训档案。培训档案包括各次培训中的课程名称及培训时间、考试或考核成绩等资料。核医学科职业安全监测制度I目的为了提高核医学科工作人员防护措施，保证工作人员自身健康及生命安全，特制定本制度。Il范围本制度适用于核医学科。IIl制度一、个人剂量监测：主要指内照射和外照射个人剂量监测，皮肤和衣服的污染监测。二、工作场所的监测：主要指工作场所的放射水平，空气污染和表面污染监测。三、异常照射剂量监测：主要包括事故和一般应急受照的剂量监测。当放射工作人员一年受照的剂量当量有可能超过5mSv时，必须接受常规的外照射个人剂量监测；对接受的年剂量当量低于5mSv的放射工作人员，可根据需要进行个人剂量或工作场所的监测并作记录。四、凡操作放射性核素的量可能超过年限值的十分之一者，应当根据需要接受常规的工作场所空气污染监测，表面污染监测或内照射剂量监测（包括生物样品检测，呼出气测量和用全身计算器进行体外测量等）；对年摄入放射性核素的量低于年限值的十分之一者，可视具体情况进行监测。五、应当进行个人剂量监测的放射工作人员必须佩带各省（市）、自治区放射卫生防护部门所规定的个人剂量计，或接受内照射剂量监测。六、当放射工作人员受到事故或其它意外照射时，需要采取不同于常规个人剂量监测的特殊监测，应尽快地估算其剂量，以利确定受照的严重程度，必要时应对事故剂量（包括器官剂量当量，待积剂量当量及有效剂量当量等）进行较精确的估算。七、对于有计划的特殊照射，应当采取必要的个人剂量监测手段，以保证一次所接受的照射不超过国家放射卫生防护基本标准规定的限值。八、负责个人剂量监测的专业人员应当按照放射工作人员个人剂量监测方法的规定进行监测和记录。放射防护告知制度I目的为保证放射诊疗质量和辐射水平符合有关规定或标准，防止放射性危害，特制定本制度。Il范围本制度适用于核医学科。IIl制度一、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应当遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者和受检者辐射对健康的影响。二、放射工作场所出入口、含放射性核素设备、射线装置使用场所，应当设置放射性专用警告标志。张贴有关规章制度及“当心电离辐射”于醒目位置，并提醒病人阅读。三、受检者对告知内容有疑问提出询问时，放射工作人员应当如实告知，予以解释说明。在告知过程中，切忌态度生硬、简单粗暴，应切实体现以病人为中心，体谅病人心情,耐心、细致地说明检查的必要性及风险，以利于医疗工作的顺利开展。四、告知内容为辐射危害和检查注意事项，重点关注对射线较为敏感孕妇、儿童，尤其是2-8周的孕妇及0-3岁婴幼儿。五、医院后勤保障科定期或不定期对放射危害告知事项的实行情况进行监督、检查和指导，确保告知制度的落实。核医学科放射防护管理制度I目的为规范核医学科核素药品及电离辐射外照射的管理，保障工作人员及周围人群的安全以及保护环境，特制定此制度。11范围本制度适用于核医学科。IIl制度一、放射性物质贮存的防护要求（一）放射性物质的贮存容器或保险箱应有适当屏蔽。放射性物质的放置应合理有序，易于取放，每次取放的放射性物质应限于需用的部分。（二）放射性物质的贮存室应定期进行剂量监测，无关人员不得入内。（三）贮存和运输放射性物质时均应使用专门容器，取放容器中内容物时，不应污染容器，在运输时应有适当防护。（四）贮存的放射性物质应及时登记，登记内容包括生产单位、到货日期、核素种类、理化性质、活度和容器表面擦抹试验结果。二、放射性药物操作的防护要求（一）操作放射性药物应有专门场所，如给药不在专门场所进行时，则需采取适当防护措施。（二）给药用的注射器应有屏蔽，难以屏蔽时应缩短操作时间。（三）操作放射性药物应在衬有吸水纸的托盘内进行，工作人员应穿戴个人防护用品。（四）放射性核素操作应在通风橱内进行，操作人员应注意甲状腺保护。（五）在控制区内不得进食、饮水、吸烟，也不得进行无关工作及存放无关物件。（六）工作人员操作后离开工作室前应洗手和作表面污染监测，如其污染水平超过相应的导出限值应采取去污措施。（七）从控制区取出任何物件都应进行表面污染水平监测，以保证超过导出限值的物品不携带出控制区。三、临床核医学诊断时的防护要求（一）诊断用场所的布局应有助于工作程序，如一端为放射性贮存室，依次为给药室、候诊室、检查室。该场所应避免无关人员通过。（二）给药室与检查室应分开，如必须在检查室给药，应具有相应的防护设备。（三）候诊室应靠近给药室和检查室，宜有专用厕所。（四）仅为诊断目的使用放射性核素的受检者，进行手术时不需特殊防护措施。四、临床核医学治疗时的防护要求（一）使用治疗量Y放射体药物的区域应划为控制区。用药后病人床边1、5m处或单人病房应划为临时控制区。控制区入口处应有放射性标志，除医护人员外，其他无关人员不得入内，病人也不得随意离开该区。（二）配药室应靠近病房，尽量减少放射性药物和己接受治疗的病人通过非限制区。（三）根据使用放射性核素的形式、活度，确定病房的位置及其防护墙、地板、天花板厚度。病床之间保持足够的距离，或使用附加屏蔽。限制工作人员在附近的工作时间。（四）接受治疗的病人应使用专用便器或设有专用浴室和厕所。（五）治疗病人的被服和个人用品使用后应作去污处理，并经表面污染辐射监测证明在导出限值以下