咯血的诊治.ppt

l需要强调的是，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有 否发绀等，进行综合判断。对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦 可造成病人窒息死亡，故对这类病人亦应按照大咯血的救治原则进行救治l大咯血致死的危险与咯血量、出血速度、肺内潴留的血量以及患者基础肺功能储备相关，而与咯血的病因无关。年老体弱或久病无力者咳嗽乏力、基础肺功能差、即使几口血痰也可窒息致死。l迅速致死的大出血可以突然发生以致来不及采取有效抢救，而且事先X线胸片或临床征象都不能预示大咯血即将发生。l咯血量的多少并不必然和基础疾病的严重性完全一致。-高危患者识别是一个问题？l24小时咯血量200ml以上即有窒息危险-应视为大咯血l肺结核、支气管扩张是大咯血的主要原因l无论咯血量多少，均可引起窒息，窒息是大咯血的最严重的并发症，可导致患者迅速死亡。l肺不张：血块堵塞支气管、无力咳嗽；表现；呼吸困难和缺氧。l吸入性肺炎：咯血后出现寒战、高热、剧烈咳嗽、咳脓痰，X线：片状浸润阴影；并常在1周内吸收！l失血性休克：不多见。l若大咯血持续，患者窒息的危险性很大或濒临窒息，应选择8号或以上导管行紧急气管插管（保持气道通畅、能从中插入支气管镜）-保护措施l咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或出现湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常。l支气管疾病所引起的出血，一般出血量较大，听诊时患侧常可闻及各种不同性质的啰音，全身症状不严重l气管8级肺内分级：气管-主支气管-次级主支气管-细支气管-终末小支气管-呼吸性细支气管-肺泡小管-肺泡囊l发病机制：大咯血是由于支气管及其周围组织炎症和支气管阻塞所致的支气管壁的 毁损和管腔扩张、变形，常伴有毛细血管扩张或支气管动脉和肺动脉终末支扩张等 吻合，形成动脉瘤破裂，故可反复大量咯血。l胸部CT 是一项非侵袭性检查，对肺功能障碍者较为安全。但对活动性大咯血患者，一般应在咯血停止后进行。与普通X线胸片相比，在发现与心脏及肺门血管重叠的病灶及局部小病灶等方面，CT检查有其独特的优势。l在评价稳定期支气管扩张病人方面，胸部CT已基本取代了支气管造影。国外的一项研究报告，CT对囊状支气管扩张的敏感性为100%，对柱状支气管扩张的敏感性为94%；特异性均为100%。l然而并不支持常规应用CT来评估大量或近乎大量咯血的患者，因为误吸入的血液可模糊肺基础病变或在肺野构成团块影，从而使活动出血期间的胸部CT扫描诊断错误-出血活动期CT检查存在极大的安全隐患l应当强调，咯血期间进行支气管镜检查具有一定危险性。因此，检查前应作好必要的抢救准备，尤其是对窒息的抢救准备。同时应注意检查过程中的给氧以及心电图、血压、氧饱和度等的监测，减少不良后果的发生。l对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。l咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。l同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。l如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2次/d，或地西泮针剂10mg肌注。l对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，非那根糖浆，必要时可给予可待因1530mg，口服，3次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。l可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由 于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。l具体用法：510U 加到20 40ml液体，缓慢静注(1015min)；而后1020U 加5%葡萄糖液500m1，静滴。必要时68h重复1次。或2-6小时重复静脉注射。l用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。l对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。l大剂量催产素可直接扩张静脉和外周小动脉，减少回心血量，从而减少循环血量和降低肺动脉压，达到止血目的l5-10U加入20ml葡萄糖内缓慢静推，然后10-15U加入500ml液体静滴，每日总量40-50Ul催产素是垂体后叶素成分之一，但不含加压素，对高血压、动脉硬化患者安全l孕妇禁用l扩张血管，减少肺血流量，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。l对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用l受体阻滞剂，1020mg 5%葡萄糖液250500ml，缓慢静滴，1次/d，连用57天。l静滴过程中需监测血压，血容量不足时容易引起血压下降，故应在补足血容量的基础上再用此药，用药期间应卧床休息。l消心痛、654-2 10mg im 阿托品1mg im等也可联用l通过阻止纤维蛋白溶酶的形成，从而抑制纤维蛋白的溶解，达到止血作用。l6-氨基己酸：4.0-6.0g 5%葡萄糖液250ml，15-30分钟内滴完，2-3次/d；l止血芳酸（氨甲苯酸）0.10.2g 葡萄糖液2040ml中，缓慢静注，2-3 次/d，最大剂量2g/dl或0.2g 5%葡萄糖液250ml中，静滴，12次/d。l止血敏，0.5-1.0g加葡萄糖液250ml，2-3次/日，增加毛细血管的抵抗和增加血小板功能（酚磺乙胺：具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而达到止 血效果：0.25g 25%葡萄糖液40m1，静注，12次/d；或0.75g 5%葡萄糖液500ml，静滴，1次/d）l安络血10-20mg肌注，每日2-3次，降低毛细血管的通透性，增强毛细血管对损伤的抵抗力。l巴曲酶：由巴西蛇(巴西蝮蛇属)的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶。l每安瓿含1个克氏单位(KU)的巴曲酶。注射1KU的巴曲酶20min后，健康成人的出血时l间会缩短至1/2或1/3，其效果可保持23 天。l本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。l本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。成人每天用量1.02.0KU，儿童0.31.0KU，注意用药过量会使其功效下降l参与凝血酶原合成的维生素K；对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。l鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。l一般选择1-3种作用机制不同的止血药物配合使用，避免过量或过多应用，以防高凝状态和血栓形成l对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。其目的：一是明确出血部位；二是清除气道内的积血；三是配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。l对于双侧病变或多部位出血；心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的替代手术治疗的方法l栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影，确定了出血部位的同时进行。但当患者X线胸片阴性、双侧均有病变或一侧病变不能解释出血来源时，选择性支气管动脉造影将无法进行。l支气管动脉栓塞术治疗大咯血的近期效果肯定，但毕竟只是一种姑息疗法，不能代替手术、消炎、抗痨等病因治疗。l手术适应证：24h咯血量超过1500ml，或24h内1次咯血量达500ml，经内科治疗无止血趋势。反复大咯血，有引起窒息先兆时。一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆性病变(如支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲菌球等)。l手术禁忌证：两肺广泛的弥漫性病变，如两肺广泛支气管扩张，多发性支气管肺囊肿等。全身情况差，心、肺功能代偿不全。非原发性肺部病变所引起的咯血。l大咯血病人的主要危险在于窒息，这是导致病人死亡的最主要原因。因 此，在大咯血的救治过程中，应时刻警惕窒息的发生。l一旦发现病人有明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓、一侧(或双侧)呼吸音消失，甚至神志不清等窒息的临床表现时，应立即采取以下措施，全力以赴地进行抢救。l 尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅：迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成4590角。助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。并拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时将口撬开(注意义齿)，清理口咽部的积血，然后用粗导管(或纤支镜)经鼻插入气管内吸出积血。l尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅：迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成4590角。助手轻托病人的头中使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。并拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时将口撬开(注意义齿)，清理口咽部的积血，然后用粗导管(或纤支镜)经鼻插入气管内吸出积血。l 吸氧：立即给予高流量的氧气吸入。迅速建立静脉通道：最好建立两条静脉通道，并根据需要给予呼吸兴奋剂、止血药物及补充血容量。l绝对卧床：待窒息解除后，保持病人于头低足高位，以利体位引流。胸部可放 置冰袋，并鼓励病人将气道内积血咳出。l加强生命体征监测，防止再度窒息发生：注意血压、心率、心电、呼吸及血氧 饱和度等的监测，准备好气管插管及呼吸机等设施，以防再窒息。l(2)失血性休克：若患者因大量咯血而出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压差减少，甚至意识障碍等失血性休克的临床表现时，应按照失血性休克的救治原则进行抢救。l(3)吸入性肺炎：咯血后，病人常因血液被吸收而出现发热，体温38左右或持续不退，咳嗽剧烈，白细胞总数升高、核左移、胸片示病变较前增多，常提示合并有吸入性肺炎或结核病灶播散，应给予充分的抗生素或抗结核药物治疗。l(4)肺不张：由于大量咯血，血块堵塞支气管；或因病人极度虚弱，镇静剂、镇咳剂的用量过度，妨碍了支气管内分泌物和血液排出，易造成肺不张。肺不张的处理，首先是引流排血或排痰，并鼓励和帮助病人咳嗽。若肺不张时间不长，可试用氨茶碱、-糜蛋白酶等，雾化吸入，湿化气道，以利于堵塞物的排出。当然消除肺不张的最有效办法，是在纤维支气管镜下进行局部支气管冲洗，清除气道内的堵塞物l预后：尽管咯血病人中，大咯血者所占比例不足5%，但病死率却高达7%32%，故应引起足够的重视。l预防：咯血病人应避免突然躁动、神情紧张，减少腹腔压力避免大咯血。