2023胃食管反流病难诊断.docx
2023胃食管反流病难诊断症状、病理生理不同点：里昂共识中提出GERD主要症状：胃灼热、食管胸痛及反流。我国共识提出的症状依次为：烧心、反流、胸痛或上腹痛，恶心，呕吐或腹胀。两者的一些不同之处如下表格：诊治的方案不同点一:内镜以及内窥镜是确诊GERD的金标准两个共识的相同之处在于：内镜（内窥镜）可以进行活检，活检可以明确巴雷特食管和上消化道肿瘤。在内镜的检查下，里昂共识可选择该分级进行诊断，而我国建议使用该分级进行GERD严重程度判断。里昂共识中指出特征良好的洛杉矶B级食管炎是考虑GERD的有效证据。而我国将洛杉矶食管炎分级列为GERD的严重程度,其中洛杉矶C及D级食管炎在夜间酸暴露时间更长。且我国共识还指出：放大内镜联合电子染色内镜有利于观察GERD患者胃食管交界处的细微结构，并筛查早期食管癌。不同点二：对未完全明确的GERD患者治疗检查时机不同里昂共识建议：由于使用质子泵抑制剂（PPIs）可以使80%的黏膜愈合,在PPIs治疗8周后再复查内镜，则会因黏膜愈合影响最后的诊断。过早检查也会影响诊断食管炎的可能，为了提升GERD的准确性，建议在进行PPIs治疗2-4周后进行内镜复查。我国共识则建议：PPIs试验可作为诊断GERD的简单初步诊断方法。该方法在临床中仅仅只是作为诊断性治疗，但无法作为确诊手段。因此在我国临床应用中建议：对于可疑GERD或疑有反流相关食管外症状的患者，当上消化道内镜检查为隐性时，可采用诊断性治疗协助诊断。不同点三：无线或导管pH测定有着不同的选择里昂共识指出：有多达70%的患者完善内窥镜未见异常。在这种情况下,PH监测可作为首选。相对于24及48小时PH测定，96小时有着更好的诊断意义，然而无线PH测定目前未在全球范围普及，基于门诊导管回流监测仍然是一个可行的替代方案。在实行该方案时还需要考虑到成本、患者等因素：当典型的反流症状与打嗝有关时，或者反复的咳嗽症状疑似与GERD相关时，对还未确诊GERD的患者进行门诊PH阻抗监测具有诊断价值。PH抗阻监测是诊断胃上嗝的金标准。抗分泌疗法的PH阻抗监测与无线PH监测具有相同的适应症，在评估打嗝、食管反流或肺部症状存在时具有特殊的价值。在pH阻抗监测无法完成情况下可选择基于导管的PH监测，但该项检查无法检测胃上打嗝。我国共识则建议：食管反流监测可提供反流的客观证据，可以此来明确诊断。其中单纯的食管PH监测可检测酸反流，食管抗阻-PH监测可同时检测反流及非酸反流。以下这部分群体可建议完善：不同点四：酸暴露时间（AET）不同百分比的意义不同，在无线PH监测和PH抗阻监测中均有不同体现，里昂共识AET诊断标准尚不完全适用我国里昂共识中特别强调AET监测对该病的重要性。在无线PH监测中，不同的AET有着不同的意义：1在无线PH监测的无反流症状的患者中，当AET<4.0%时可不考虑GERD;2.当AETN6.0%时可支持GERD的诊断，当这个百分比持续超过2天，患者可能出现症状，尤其是典型症状，这类患者需要进行治疗。3.患者有反流的症状但AET<4.0%,符合反流症状过敏或异常的表现。这部分患者可能需要神经调节剂治疗，但这些症状与无线PH监测结果也可能有一定的偏差。4.当AET在4.0%-6.0%之间则需要进一步完善其他检查,进而支持GERD诊断。尽管这部分群体临床中可能没有GERD症状，但研究显示20%的患者在4天的记录中有接近AET确诊边缘数值。pH抗阻监测中，不同的AET数值有着不同的意义。流动PH抗阻监测总AETN6.0%是GERD的诊断标准，也支持GERD的治疗。在流动PH抗阻监测中均提出不同的辅助证据：1.总反流症状发作小于40天，提示缺乏病理性反流的辅助证据；2.在PPI治疗下总的反流次数在40-80天，是作为GERD的独立指标，但仍为不确定的辅助证据；3.总反流次数在80天以上，是客观考虑胃食管反流的辅助证据；4在直立或仰卧反流次数的阈值，在这些情况下出现的酸反流或酸性反流的情况，现阶段尚无足够的数据将这些结果纳入临床实践标准中；5.在已经优化抗分泌治疗方案中，酸反流症状出现大于80次以及AET大于4.0%时，提示酸反流出现耐药性，也是难治性GERD的表现之一。利用AET4.0%和80次反流发作定义反流管理升级的必要性。6.基线抗阻是协助诊断GERD的辅助证据，尤其是当AET数值不稳定时。小于1500欧姆的基线抗阻是GERD的辅助证据，当大于2500欧姆的基线抗阻是考虑病理性GERD的依据。我国共识中指出研究表明AET为GERD患者PPI治疗的有效预测因子。通常以AET大于4.2%作为异常酸反流的标准。尽管里昂共识将AET阳性标准提升至大于6.0%但我国反流性食管炎RE)比例仅为33%o提示里昂共识中的AET标准并不完全适用于我国。在我国共识中强调现阶段食管-PH抗阻监测可以辅助诊断并鉴别RE等。同时夜间基线抗阻（MNBI）反映食管炎症。这些检查目前在我国未作为主流参数，但未来值得进一步研究其临床应用价值。此次里昂共识提出了最新的诊断GERD共识2.0版本,原版本已经不建议继续使用：pH or PH jMPEDANCtrUNPRQVEN GERDOlfthorapyENDOSCOPYENDOSCOPY PHjMPEDANcEENDOSCOPY, 24 HOUR pH IMPEDANCE* cirt 2 m conftdnc for prwo “ p(hoiogc rflux Wh edc & Ofbervwse borftn or inconciuiv , wteM pH monitoring： <4% on al days. pH*Ep<tenc: a criteria should b wt说在最后此次更新的里昂共识首次引入无线PH监测系统，在具有典型症状但未确诊GERD的患者中使用，可进一步增加诊断量，并调整诊断GERD的AET数值。里昂共识认为部分具有典型症状的患者检查结果呈阴性以及部分无症状的患者检查结果呈阳性的情况是存在的。当完善内窥镜检查或行反流监测时，若无确切的GERD证据，可进一步测试以验证是否存在该病的可能。里昂共识还指出：高分辨测压法（HRM）排除了PPl所致的非应答失弛缓谱障碍。尽管该项检查无法诊断GERD,但可以发现异常的形态，如裂孔疝气（EGJ）,受损的EGJ屏障和食管运动不足（特别是使用芝加哥分类4.0标准），该病变通常与异常AET或糜烂性食管炎有关。因此，这些HRM检查发现依旧可以支持GERD的诊断（I
