颅内动脉瘤介入栓塞术后血性脑脊液引流方式对认知功能的影响.docx

颅内动脉瘤介入栓塞术后血性脑脊液引流方式对认知功能的影响林超群范学政邱波摘要目的比较分析反复腰椎穿刺与腰大池持续引流治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血两种方式对认知功能的影响。方法：回顾性分析中国科学院大学深圳医院神经外科治疗2019年1月-2021年2月的动脉瘤性蛛网膜下腔出血59例，根据动脉瘤介入栓塞术后血性脑脊液引流方式，分为反复腰穿引流组28例和腰大池持续引流组31例。术前及术后一个月使用蒙特利尔认知评估量表对患者认知功能评分，得分27-30分为正常，小于27分定义为认知功能障碍。结果：术前两组患者认知障碍发生率分别为46%(1328),32%(1031),两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月两组患者认知障碍发生率分别为35%(10/28)、12%(431)t两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：与反复腰穿相比,腰大池持续引流治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血，可明显减少患者动脉瘤介入栓塞术后认知障碍的发生率。关键词：介入栓塞术、MoCA,腰大池持续引流、腰椎穿刺；颅内动脉瘤是指脑动脉血管壁薄弱，在血管压力增高情况下引发动脉壁扩张所形成的瘤状突出，并非由细胞增殖所引发的实体瘤;。动脉瘤性蛛网膜下腔出血病程较颅内其他疾病(如肿瘤、炎症)隐匿，常常急性起病(严重出血者数分钟即可发生脑病)，首次发病患者死亡率高达8-32驰咒目前临床手术治疗方式主要有介入栓塞、手术夹闭。无论采取外科夹闭还是介入治疗，都会有一定的并发症，而认知障碍是最主要的并发症之一，其原因是由于颅内动脉瘤破裂出血后引起血管痉挛及大脑功能区损伤。一般认为在动脉瘤破裂出血后1223小时后，蛛网膜下腔的红细胞开始崩解，并释放氧合血红蛋白，通过多种机制导致脑血管痉挛，是蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的主要原因。采用动脉瘤介入栓塞治疗可控制患者动脉瘤再出血,但难以彻底清除血凝块。动脉瘤介入栓塞术后使用反复腰椎穿刺或者腰大池持续引流治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血，可清除血凝块，达到缓解脑血管痉挛的目的。虽然目前有一些研究者对动脉瘤介入栓塞术后认知功能的影响做了一些相关的研究,但对于动脉瘤介入栓塞术后血性脑脊液引流方式对认知功能的影响研究仍较少。血管性认知功能障碍(VCI)是指脑血管病及其危险因素引起的以不同程度认知功能受损为特点的临床综合征MLTakata等通过动物实验发现颅内血管的持续收缩引起的脑灌注不足是导致认知功能损害的主要因素。颅内动脉瘤破裂会导致蛛网膜下腔出血，从而引起颅内血管持续收缩，给患者行动脉瘤介入栓塞手术治疗，并不能清除蛛网膜下腔的血液，因此部分患者出现不同程度的认知障碍，给患者的正常生活带来诸多不便。为了及时清除蛛网膜下腔的血液，患者术后血性脑脊液引流方式的选择非常重要。蒙特利尔认知评估量表(MoCA)是2005年由加拿大Nasreddine博士及其团队设计出的一个简易轻度认知损害(mildcognitiveimpairment,MCI)筛查工具二MoCA对于轻度认知功能损害患者有较好的敏感性和特异性曳目前，MoCA已经逐步应用在更广泛的疾患者群中，包括脑血管病用、颅脑外伤阴、帕金森病m力等。本研究使用MoCA回顾性分析了反复腰穿及持续腰大池引流两种方式对动脉瘤夹闭术后患者认知功能的影响。.资料与方法1.l患者选取标准：(1)经全脑血管造影检查确诊为颅内动脉瘤。(2)CT显示为蛛网膜下腔出血，且不伴发大面积颅内血肿。术前Hunt-Hess分级为I-Il级。(4)年龄范围为30-70岁，且至少为小学文化程度。手术方式为介入栓塞治疗动脉瘤，手术操作过程顺利。(6)术前术后患者能够应用MoCA进行认知功能评分。1.2 一般资料(数据收集)本研究选取2019年1月-2021年2月中国科学院大学深圳医院神经外科治疗的动脉瘤性蛛网膜下腔出血59例，均经DSA确诊，排除手术禁忌、严重肝肾功能障碍、预计生存时间<12个月患者。所有患者均于发病3天内行动脉瘤介入栓塞术。因为本研究入选患者的HUnt-HeSS分级都是I-Il级，且术前CT显示为蛛网膜下腔出血，所有术后都需要给与脑脊液引流。本研究中连续和间歇脑脊液引流的适应症是相同的，它们是：患者术前Hunt-HeSS分级为I-Il级；患者术前CT显示为蛛网膜下腔出血。本研究根据患者手术日期随机采取不同的脑脊液引流方式，偶数日手术患者行反复腰穿治疗，奇数手术日患者行腰大池引流治疗。术后根据血性脑脊液引流方式分反复腰穿组及腰大池持续引流组。28名反复腰穿组患者中，男性16例，女性12例，年龄最大69岁，最小20岁，平均4L89±15.19岁。31名腰大池持续引流组患者中，男17例，女14例；年龄最大73岁，最小23岁，平均4452±15.47岁。反复腰穿组患者HUnt-HeSSl级12例，HUnt-HeSSIl级16例，腰大池持续引流组患者HUnt-HeSSl级13例，HUnt-HeSSIl级18例。2组患者性别、年龄及HUnt-HeSS分级等比较差异无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。表1两组患者基本资料比较组别n性别年龄男女腰大池31171444.52±15.47腰穿28161241.89±15.19t20.0320.656P0.8590.515两组患者年龄符合正态分布，以X±S表示。腰大池组共31例，男17例，女14例；年龄最大73岁，最小23岁，平均44.52±1547岁，腰穿组28例，男16例，女12例；年龄最大69岁，最小20岁，平均41.89±15.19岁，两组年龄经独立样本t检验，t=0.656,Q0.515>005,差异无统计学意义具有可比性。两组患者性别构成采用卡方检验，2=0.032,/0.859>0,05,差异无统计学意义，具有可比性。表2两组患者术前Hunt-Hess分级比较组别I级Il级n2XP腰大池13180.0050.943腰穿1216两组患者术前HUnt-HeSS分级构成采用卡方检验，2=0,005lZ0.943>0.05,差异无统计学意义，具有可比性。1.3 治疗方案患者术后均给予尼莫地平、稀释血液及升压等对症治疗。患者术后第一天开始采用不同的引流方法:腰大池持续引流组采取腰大池持续引流术，脑脊液流量控制在150-200ml/天，放置7天,反复腰穿组采用间断腰穿移放脑脊液,每天腰穿一次,每次释放脑脊液25-35ml,连续治疗7天。1.4 认知功能评估测试方法：采用蒙特利尔认知评估量表中文版(MC)CA)对患者进行评估。中文版MoCA量表根据中国的文化背景，作以下修订:视空间和执行功能测验中将连接测验的uABCDE'5调整为“甲乙丙丁戊”；命名测验中将“犀牛"调整为“牛”；记忆测验中将"天鹅绒、教堂”调整为相应的词汇"丝绸、宾馆”；注意力测试中将辨别英文字母A调整为辨别阿拉伯数字1;语言复述测验中将“我只知道今天张亮是来帮忙的人。狗在房间的时候，猫总是躲在沙发下面”调整为我国汉语失语症检查复述项目"他出去以后还没有回来。当他回到家的时候，发现屋子里坐满了朋友”；语言流畅性测验中将"1分钟内尽可能多地说出以F打头的单词”调整为"1分钟内尽可能多地说出动物名字”O我们使用蒙特利尔认知评估量表中文版(MoCA)对两组患者分别在术前、术后30天进行认知功能评分，MOCA量表评分共30分，26-30分为正常，小于26分定义为认知障碍。1.5 统计学方法使用SSPS23.0统计学软件对所得数据进行分析。分别运用t检验及卡方检验。取a=0.05水平，P<0.05则认为有统计学意义，所有卡方检验及P值均为双侧。2 结果2.2 术前两组患者认知障碍发生率比较(例数)术前反复腰穿组认知障碍发生率分别为46%(1328),腰大池持续引流组认知障碍发生率为32%(1031),两组患者术前认知障碍发生率比较无明显差异(P>005),无统计学意义；表3两组患者术前认知障碍发生率比较(例数)组别正常n不正常n2XP腰大池21101.2420.265腰穿1513两组患者术前认知障碍发生率构成采用卡方检验，2=1.242,0.265>0.05,差异无统计学意义。2.3 术后一个月两组患者认知障碍发生率比较(例数)术后一个月反复腰穿组认知障碍发生率分别为35%(1028),腰大池持续引流组认知障碍发生率为12%(431),两组患者术后一个月认知障碍发生率比较有明显差异(P<005),有统计学意义。与动脉瘤术后行反复腰穿治疗相比，颅内动脉瘤介入栓塞术后行腰大池持续引流治疗，可明显降低患者认知障碍的发生率。表4两组患者术后一个月认知障碍发生率比较(例数)组别正常n不正常n2P腰大池2744.2300.040腰穿1810两组患者术后一个月认知障碍发生率构成采用卡方检验，2=4.230,/0.040<0.05,差异有统计学意义。3 讨论3.2 颅内动脉瘤介入栓塞与认知功能障碍颅内动脉瘤的治疗可分为动脉瘤开颅夹闭术和动脉瘤介入栓塞术，在动脉瘤开颅夹闭手术中，为了充分暴露动脉瘤瘤体及瘤颈，会不可避免的对周围脑组织进行牵拉，因此会影响到部分脑组织的血液供应，造成缺血性损伤，从而会引起认知障碍。但采取动脉瘤介入栓塞术可以避免开颅夹闭导致的牵拉损伤。然而有越来越多的证据表明，动脉瘤性蛛网膜下腔出血引起认知功能障碍的最重要的因素是出血本身和出血后相关的继发性脑损伤，而不是动脉瘤的位置或手术干预，动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，无论是开颅手术夹闭还是介入治疗，术后它们对长期的认知功能影响无明显差异。蛛网膜下腔出血才是引起认知功能障碍的主要原因，因此外科手术不会引起新的认知障碍'3.2颅内动脉瘤介入栓塞术后血性脑脊液及时引流与认知功能障碍认知障碍是指人注意、感觉、智能、思维、记忆、自知及定位等心理活动功能出现缺如，从而造成与之相关的思维判断以及学习记忆有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起复合功能的损害。引起认知功能障碍的一个重要原因为动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)叫SAH后大多数患者都会不同程度的出现短期或者长期的认知功能障碍，其发生率在7%-60%甚至发病后4-7年仍可存在严重的认知功能障碍阿。有研究发现：动脉瘤性蛛网膜下腔出血导致脑损伤和认知障碍的因素是多因素的，包括迟发性脑缺血，脑血肿直接损伤，颅内压增高和慢性脑积水，手术虽然可以栓塞动脉瘤，阻止血液通过破裂的动脉瘤加入蛛网膜下腔，但介入栓塞手术并不能清除蛛网膜下腔积血，因此残留积血仍可以导致患者血管痉挛，从而对认知功能造成影响。3.3 腰大池持续引流优缺点腰椎穿刺是神经系统疾病常用的重要的辅助检查，对于疾病的诊断治疗有重要价值，在常规腰椎穿刺基础上，VOURCHGN在1963年首次报道利用腰大池引流脑脊液治疗脑脊液漏患者，取得了良好的疗效，经过近五十年的发展，腰大池置管持续引流脑脊液己成为神经外科的常用操作,在治疗各类神经系统疾病中具有不可或缺的作用，适用范围也越来越广。本研究结果显示,腰大池持续引流组术后一个月患者认知障碍的发生率明显低于反复腰穿组(P0.05)o由此说明应用腰大池持续引流术可降低动脉瘤夹闭术后患者认知功能障碍的发生率。在成年人生理情况下，CSF生成速度为0.35mlmin,每天可产生约50OmlCSF。本研究中所采取的腰大池脑脊液持续引流术主要是遵循人体脑脊液循环再生规律,在接近人体生理性压力前提下引流量越大则可在更短的时间内清除积血，降低积血残留量，有效缓解其脑血管痉挛。但本研究术后腰大