苏州市职工医保个人账户一次性领取申请表（2022年11月发布）.docx

苏州市职工医保个人账户一次性领取申请表参保人员情况姓 名性别身份证件号码终止原因 丧失中国国籍离境、外国人离境 港澳台居民离开内地 达到法定退休年龄，不符合职工医保退休条件口其他（）告 知 事 项L参保人员离境定居等原因办理个人医保关系注销手续的，或因达到国家、省规定 的退休年龄，不符合享受职工医疗保险退休待遇条件，或需补足职工医疗保险缴费年限但 本人自愿放弃补足的，经本人申请，医保经办机构对其职工医疗保险个人账户进行清算并 终止其医疗保险关系。经清算，其职工医疗保险个人账户有实际结余金额的，按规定予以 提取或者继承；超支使用的，应当予以补足。2 .参保人员欠缴医疗保险费或存在未办结的医疗保险业务的，应先缴清欠费或办结 相关业务。3 .终止职工医保关系的后果：重新办理医保退休时，原缴费年限不再合并计算。支付 方式本人申领申领人姓名F机号码身份证件号码开户银行开户网点（支行）银行卡账号单位代领代发承诺内容本人已认真阅读以上告知事项，对办理条件充分知晓。本人符合上述业务办理条件，现 自愿申请终止医疗保险关系并一次性领取职工医疗保险个人账户。参保人（签字）：年 月 日单位情况单位编号单位名称（章）填表人申报日期年 月 日备注栏医保经办 机构意见经办人（章）：年 月 日说明：1.本表一式两份，申领人、医保经办机构各一份。2.支付方式选择“本人申领”的，支付金额于10个工作日内支付至该账户；支付方式选择“单位代领代发”的, 支付金额拨付至单位开户银行账户后，由单位发放给申请人。