蛛网膜下腔出血护理查房[最新].ppt

蛛网膜下腔出血护理查房汇报病史 脑外科-16床，刘XX，女，47岁，20XX-10-31因“车祸伤后头痛半小时，右侧头面部出血明显，伴胸痛，腰痛等，呼之不应”，120于现场包扎止血后接回转入ICU。入院时：T:36.9，R：21次/分钟，BP:91/69毫米汞柱，PR：101次/分钟，急性面容，睑结膜苍白，球结膜水肿，双眼瞳孔2.0毫米，对光反射迟钝。立即抢救，补液扩容，吸氧吸痰，开放静脉通路，留置尿管监测出入等，经抢救患者血压升至106/77毫米汞柱抢救成功。20XX-10-31 CT显示右颞叶蛛网膜下腔出血。20XX-11-1 16:00 CT显示原蛛网膜下腔出血基本消失，可疑右颞叶近基底节区脑水肿。病人病情稍平稳后于20XX-11-4转入我科。目前情况：R：18次/分钟，BP:111/75毫米汞柱，PR：96次/分钟，SPo298%,患者呼之能应GCS评分11分，双眼瞳孔2.0毫米，对光反射迟钝，全身多处软组织擦挫伤。双肺呼吸音粗，可问及痰鸣音，胸廓挤压征阳性，腹软，肠鸣音可及，调不高，腰部束带固定，骨盆挤压阳性，右下肢皮肤迁引，双下肢不肿。目前诊断：创伤性失血性休克，蛛网膜下腔出血，右颞叶脑挫伤，急性意识障碍，重度贫血，胃肠功能障碍。诊疗计划：神经护理常规：治疗予一级护理，吸氧，心电监护，营养神经（小牛血清去蛋白），改善脑血供（尼莫地平），活血化瘀，抗感染（头孢呋辛钠抗），促醒（醒脑静）脱水降颅内压（甘露醇）等对症治疗，严密监测生命体征。治疗经过：入ICU后给予下病危，完善血常规，凝血功能，肝肾功能。治疗予以抗休克，止血，扩容补液，泮托拉唑抑酸，头孢呋辛钠抗感染，升压，甘露醇脱水神经生长因子门冬氨酸鸟氨酸营养神经及脑细胞，尼莫地平改善脑血供。11月6日X线显示：右侧耻骨上下支骨折、右侧腓骨头撕脱性骨折、右足第一趾骨近节骨折.11月6日CT显示 颅内无明显病变，原双肺下叶吸入性肺炎较20XX-11-1CT片比较炎症明显吸收11月7日经院内会诊诊断为蛛网膜下腔出血、右眉角裂伤等。查体 患者呈意识障碍状态（昏睡状态，烦躁不安），持续有效的皮牵引，留置胃管，尿管，均固定通畅。讨论 针对这个病人，我们来提下关于她的护理诊断及相应的护理措施 急性意识障碍（谵妄）措施：休息与安全，加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束。生活护理，管喂流质200mlqid。保持呼吸道畅通。病情的监测（为特护病人）。有皮肤完整性受损的危险 措施:轴式翻身,分别采用仰卧和左,右侧卧位;侧卧时,两腿间垫软枕,每两小时翻身并检查一次.保持床单位的整洁与干燥,保证足够的营养摄入,提高机体免疫力.生活自理缺陷 措施:评估病人口腔卫生情况，予口腔护理，保持口腔清洁无异味。每周协助擦浴2-3次，每天更换病员服，每周协助洗头、剪指甲。送水送药到病人床头，协助病人服下。指导家属正确使用床上便器的方法。潜在并发症：压疮 措施:膝盖外侧垫软枕，防止压迫腓总神经，定时做距小腿关节活动，防止足下垂；勤翻身，骨隆突部位垫软枕，防止压疮；定时翻身拍背和变换体位，防止坠积性肺炎的发生。骶尾部微波BID。补充：牵引的病人需要注意哪些（1）凡新做牵引的病人，应班班交接。（2）加强生活护理，协助病人满足正常的生理需要。（3）保持有效牵引，防止牵引脱落；牵引重量，不可随意增减和移去，牵引绳不可随意放松。抬高床头，牵引方向和肢体长轴应成直线，已达有效牵引。（4）维持有效血液循环，密切观察患者末梢血液循环情况。(5)预防感染，穿针处皮肤应保持清洁，以无菌辅料覆盖。每日用75%酒精消毒穿针处，以防感染。补充：意识障碍（1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍,意患者经常处于睡眠状态,给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡.（2）昏睡 较嗜睡更深的意识障碍 表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅难作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。（3）昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部对外界各种刺激不能感知。昏迷分为浅昏迷和深昏迷。浅昏迷对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽反射，瞳孔反应等还在）；深昏迷则随意活动完全消失，各种生理反射完全消失等。（4）谵妄 在意识模糊的情况下伴有明显的精神运动兴奋。如躁动不安，抵抗喊叫等。