第十八章医疗和护理文件的应用与保管.ppt

医疗与护理文件医疗与护理文件 医疗与护理文件又称“病历”或“病案”是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理及法律上的重要资料。医疗和护理文件记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。医疗与护理文件医疗与护理文件 医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写，它是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分。为了保证档案资料的原始性、正确性和完整性，书写必须规范并应妥善保管。第一节第一节 医疗与护理文件的医疗与护理文件的记录与保管记录与保管 医疗与护理文件的医疗与护理文件的记录与保管记录与保管 v一、重要性一、重要性 v二、书写要求二、书写要求 v三、保管三、保管 v四、排列四、排列 一、重要性一、重要性 v医疗与护理文件客观、全面、系统地反映了患者患病的全过程，它是临床工作的原始记录；v是医护人员进行正确诊断、治疗和护理的科学记载；v是医学教学的最好教材；一、重要性一、重要性 v是疾病调查、医学科学研究的资料；v是法律上的证明文件；v是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据；v是衡量医院科学管理水平高低的标志之 一二、书写要求二、书写要求 v及时、准确、客观、真实、完整、内容简明扼要、医学术语确切。v字体清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪贴、不滥用简化字。v采用国家法定的计量单位、数字使用阿拉伯数字。二、书写要求二、书写要求 v眉栏、页码、日期、时间填写完整、记录者要签全名。v按要求分别使用红、蓝钢笔书写。三、保管三、保管 v（一）门诊病历 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管。（二）住院病历（二）住院病历 v住院病历包括：首页、医疗记录、护理记录、检查记录、和各种证明文件等。1住院期间病历住院期间病历v放于病区的病案柜中，记录和使用后及时放回原处；v患者和家属未经医生、护士同意不得翻阅、不得擅自携出病区；v病历应保持清洁、完整、防止污染、破损、拆散和丢失。2出院和死亡后的病历出院和死亡后的病历v整理后交医院病案室v按卫生行政部门规定的保存期限保管。四、排列四、排列（一）住院期间病历排列顺序（二）出院（转院、死亡）后病 历排列顺序 住院期间病历排列顺序住院期间病历排列顺序 1.体温单2.治疗记录单3.入院记录4.病史及体检5.病程记录（包 括手术分娩）6.会诊记录7.各种检查报告8.护理记录单9.住院病历首页10 门诊病历出院病历排列顺序出院病历排列顺序 1.住院病历首页2.出院或死亡记录3.入院记录 4.病史及体格检查 5.病程记录 6.各种检查报告单7.护理记录单8.治疗记录单9.体温单第二节第二节 医疗与护理文件 的书写 医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写 v医疗与护理文件包括：体温单、医嘱单、治疗记录单、重症治疗记录单、病室交班报告等。v患者入院护理评估单、护理计划单、护理记录单、患者出院护理评估单是整体护理病历要求填写的表格，记录方法见护理程序一章。一、体温单一、体温单v用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压及其它情况，如液体出入量、大便、手术与出入院时间等。v为便于查看，患者在住院期间放在病历最前面。（一）眉栏项目（一）眉栏项目 1用蓝钢笔填写姓名、年龄、科别、病室、入院日期和住院号。2填写入院日期一栏时，每页的第 一日应填写年、月、日，其余6天 只写日，如在6天内遇到新的年份或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。（二）（二）4042之间之间 v用红钢笔在相应的时间栏内，纵行填写：入院、出院、手术、分娩、转入、死亡的时间。v如入院于10点15分；v手术于11点。（三）（三）T、P、R、BPv体温脉搏曲线 体温、脉搏曲线的绘制方法，详见第六章。(四）四）34以下以下 v一律用红钢笔记录阿拉伯数字，不写计量单位。v内容包括呼吸、血压、尿量、大便次数、出入液体量、手术后天数、体重、页数等。(四）四）34以下以下 1呼吸、血压 记录方法详 见第六章。2尿量与出入液体量 记前 一日24h的总量。(四）四）34以下以下 3大便次数 每24h记录一次，记前一日的大便次数，如未排大便记“0”排大便一次记“1”大便失禁符号以“*”表示 灌肠符号以“E”表示。(四）四）34以下以下 4手术（分娩）天数 o 以手术次日为手术后第一天 连续记录14天。o 如在14天内做第二次手术，则第一次术后天数做分母，第二次手术后天数做分子，第二次手术后连续写14天止。(四）四）34以下以下 5体重 以kg计算填写。一般新 入院患者应记录体重，以后 每周记录一次。6页数 逐页填写阿拉伯数字。二、医嘱单二、医嘱单v医嘱单是医生根据患者病情的需要，拟订的书面嘱咐，直接写医嘱所用。也是护士执行、查对医嘱的依据。v护士在执行医嘱时所用的文件有医嘱单、治疗记录、大治疗牌、小药卡、膳食通知单等（一）医嘱的内容（一）医嘱的内容 v医嘱的内容包括：日期、时间、住院号、床号、患者姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、用药途径、用药时间及频数）、各种治疗和检查、以及医生签名。（二）医嘱的种类（二）医嘱的种类 v长期医嘱 v临时医嘱 v长期备用医嘱 v临时备用医嘱 1.长期医嘱长期医嘱 v有效时间超过24h以上，医生写医嘱时起，至医嘱停止。v如内科护理常规、流质饮食、安茶碱0.1 T.i.d 2.临时医嘱临时医嘱 v有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次，有的限定执行时间。v如 心痛定10mg 舌下含服 st；肥皂水灌肠 at 8Pm。3.长期备用医嘱长期备用医嘱 v长期备用医嘱：（p.r.n）有效时间在24h以上，必要时用，两次执行间有时间限制。v如 度冷丁50mg IM Q6h p.r.n 4.临时备用医嘱临时备用医嘱v临时备用医嘱：（s.o.s）12h内有效,必要时用,过期未执行则失效。v如可待因0.03 p.o s.o.s（三）医嘱的处理（三）医嘱的处理 v医嘱处理原则：先急后缓、先临时后长期、先执行后抄写。1临时医嘱临时医嘱 v执 行 后 用 铅 笔 在 医 嘱 前 面 划 钩“”，执行者注明执行时间、签名。v将医嘱抄在治疗记录单的临时治疗栏内，并注明执行日期和时间（无关的字不抄）。v抄写后在医嘱单的该项医嘱铅笔钩前划蓝钩“”。2临时备用医嘱（临时备用医嘱（s.o.s）v不需要时，暂不处理；v若12h未用则在该医嘱上用红笔写“未用”。v执行后的按临时医嘱处理。3长期医嘱长期医嘱 v用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的各执行单上如服药、注射、治疗、饮食等；v用钢笔将医嘱抄在小药卡片上；v抄写后在医嘱前面划红钩“”。3长期医嘱长期医嘱 v再将医嘱抄在治疗记录单的长期治疗栏内，写清开始日期和时间，v抄写后在医嘱单的该项医嘱红钩前面，划蓝钩“”。3长期医嘱长期医嘱 v停止医嘱应先注销大小治疗牌，在医嘱前面划红钩“”；v然后在治疗记录单的原医嘱停止栏内写上停止日期和时间，并在医嘱单的该项医嘱红钩前面划蓝钩“”。3长期医嘱长期医嘱 v通知性医嘱（如饮食、病危、出院等）除按（1）处理外，还应写通知单送有关科室v通知单发出后在医嘱前面左上角用铅笔写“s.s”。（slip sent 表示通知单已送出。）4长期备用医嘱长期备用医嘱(p.r.n)v处理方法同长期医嘱（14）v每执行一次，在临时治疗栏内记录一次。5重整医嘱重整医嘱 v凡长期医嘱、临时医嘱栏写满时、医嘱调整项目较多时、治疗记录单超过三页以上时应进行整理v即在治疗记录单最末一项医嘱下面划一蓝线在蓝线下面用蓝笔写上“重整医嘱”v再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的治疗记录单上。6转入手术分娩后的医嘱转入手术分娩后的医嘱 v 在治疗记录单最末一项医嘱下面划一条红线v表示前面的医嘱完全作废v并注销大治疗牌和小药卡片上的医嘱。7手术前准备医嘱手术前准备医嘱 v按临时医嘱（1）处理 v执行后将医嘱抄在治疗记录单的临时治疗栏内v除手术前准备医嘱的第一项外均应写明具体执行时间v然后在医嘱本的该项医嘱铅笔钩前面划蓝钩“”。8药物过敏试验医嘱药物过敏试验医嘱 v青、链霉素皮试结果应以红色（+）表示阳性，蓝色（）表示阴性v分别记录在医嘱单及治疗记录单的临时治疗栏内。v记录后在医嘱单该项医嘱前面划蓝钩“”和铅笔钩“”。（四）注意事项（四）注意事项 1医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程中医生提出口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后再执行，并应在抢救、手术后及时补写医嘱。（四）注意事项（四）注意事项 2对有疑问的医嘱应查询清楚 后再执行。3凡需要下一班执行的临时医嘱 要交班，并应在交班记录上注明。（四）注意事项（四）注意事项 5医嘱应每班、每日、每周、每月查对，查对后签日期、时间和全名。附：随着高科技的发展，附：随着高科技的发展，目前有的医院在医嘱的开目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故医院使用的软件不同，故 使用方法从略使用方法从略。三、治疗记录三、治疗记录 v用于记录患者在住院期间的所有医嘱，书写时应注意 v用蓝钢笔填写；v所有医嘱应按时间顺序填写；v相同日期的长期医嘱、临时医嘱应自同一横行上开始书写。四、重症治疗记录四、重症治疗记录 v用于记录危重、大手术后、特殊治疗和须密切观察病情的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果 四、重症治疗记录四、重症治疗记录 v记录内容 患者姓名、病室、日期、住院号、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、营养、药物治疗、输入液体量、各种检查、大便次数、尿量、其它排出量、病情动态、护理措施等。四、重症治疗记录四、重症治疗记录书写要求书写要求 v眉栏项目 用蓝钢笔填写。v白班7Am7Pm用蓝钢笔填写，夜班7Pm7Am用红钢笔填写。v及时准确记录患者病情动态、治疗护理措施，交班前作简明扼要小结。v24h出入液体量应于次日晨总结，并填写在体温单相应栏内。五、病室交班报告五、病室交班报告 v病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。v接班护士阅读病室报告后，可了解病室全天工作动态和患者的身心状况，使护理工作连续、有计划的进行。（一）书写要求（一）书写要求1在经常巡视病室和了解病情的基 础上书写。2内容全面、客观、真实、简明扼 要、重点突出。3字迹清楚、端正、不随意涂改。4日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写，书写后，签全名。（二）书写顺序（二）书写顺序 1填写眉栏项目：如病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。（二）书写顺序（二）书写顺序 2根据下列顺序再按床号顺序书写（1）离开病室的患者，如出院、转出、死亡。（2）进入病室的患者，如新入院、转入。（3）重点护理的患者，如手术、分娩、危重、有异常情况。3每位患者的书写顺序每位患者的书写顺序（1）先写床号、姓名、诊断；对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔 分别注明“新”、“转入”、“手术”、“生产”、“”。（2）第一行写生命体征 如T、P、R、BP、瞳孔、意识。（三）书写内容（三）书写内容 1 出院、转出、死亡的患者 v出院者写明病情结果、离开病室时间；v转出者注明转往何处；v死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间。（三）书写内容（三）书写内容 2 新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等。（三）书写内容（三）书写内容 3 已手术的患者 v报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。（三）书写内容（三）书写内容 4 准备手术的患者 v报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态。（三）书写内容（三）书写内容 5 产妇 v产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；v产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿