肝移植的护理查房.ppt

肝移植的护理查房肝移植的护理查房主 要 内 容 相关知识回顾知识回顾 病例汇报病例汇报 护理诊断护理诊断 术后护理措施术后护理措施 健康宣教健康宣教 总结总结 什么是肝移植什么是肝移植 无论什么原因引起的肝无论什么原因引起的肝脏疾病发展到晚期危及脏疾病发展到晚期危及生命时，采用外科手术生命时，采用外科手术的方法，切除已经失去的方法，切除已经失去功能的病肝，然后把一功能的病肝，然后把一个有生命活力的健康肝个有生命活力的健康肝脏植入人体内，挽救濒脏植入人体内，挽救濒危患者生命，这个过程危患者生命，这个过程就是肝移植，俗称就是肝移植，俗称“换换肝肝”。肝移植的适应症肝移植的适应症 任何一个限于肝脏的进展性病变，对常规治疗无效而处于垂危病人，均可考虑进行移植术。各种原因引起的晚期肝硬化 胆汁淤积性疾病 肝脏肿瘤 先天性代谢障碍性疾病肝移植禁忌证肝移植禁忌证肝脏转移性肿瘤肝脏转移性肿瘤肝癌远处转移肝癌远处转移 存在着肝胆道以外的恶性肿瘤存在着肝胆道以外的恶性肿瘤存在难以控制的全身性感染存在难以控制的全身性感染难以戒除的酗酒或吸毒患者难以戒除的酗酒或吸毒患者患有严重的心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变，患有严重的心、肺、脑、肾等重要脏器器质性病变，经移植外科医生评价后认为不适于施行手术者经移植外科医生评价后认为不适于施行手术者艾滋病病毒感染者艾滋病病毒感染者有难以控制的心理变态或精神病有难以控制的心理变态或精神病 肝移植手术的种类肝移植手术的种类n常见的肝移植手术方法分为原位肝常见的肝移植手术方法分为原位肝移植和背驮式肝移植。移植和背驮式肝移植。n根据供肝的来源，可分为分为活体根据供肝的来源，可分为分为活体肝移植和尸体肝移植。肝移植和尸体肝移植。患者转入监护室后，应同时或顺序完成下列步骤，并尽快对患者术后状况作初次评估。u 监测体温u 接通各监护导联u 检查确认气管插管的位置是否通畅，连接机械通气。u 连接液体通路，床床 旁旁 监监 护护床床 旁旁 监监 护护u 密切注意患者的神志、精神等情况的改变，注意是否有嗜睡、烦躁不安等。u 由于肝移植术中放置的腹腔引流管较多，当病人返回监护室后，应与医生共同确认后标明引流部位，并妥善固定。u 监测血糖q2h或q4h,注意保持血糖稳定。u 留取血液、尿液等化验标本。必要时行床边胸腹X线平片和（或）腹部多普勒超声检查，了解深静脉插管位置、胸腹部积液量和移植肝血流。脏器功能评估脏器功能评估循环系统循环系统监测监测呼吸支持和呼吸功能监测呼吸支持和呼吸功能监测肝肾功能和电解质平衡监测肝肾功能和电解质平衡监测神经系统功能监测神经系统功能监测胃肠道功能胃肠道功能并发症观察与护理并发症观察与护理急性排斥反应急性排斥反应移植肝原发性无功能移植肝原发性无功能病例汇报病史患者，李某，男，41岁，已婚，家族无遗传病史.2007年因肝癌在我院行手术治疗.2012年3月20日PET-CT提示肝硬化、脾大、脐静脉、食管及胃底静脉曲张，胆囊多发性小结石。诊断为肝癌术后，肝硬化失代偿期。现病史患者于2012年9月19日急诊在全麻术下行“经典原位肝移植术”，术后于9月20日04:48入住ICU.入室时全麻未醒，带气管插管，自主呼吸弱，呼吸机辅助呼吸，SpO2100%，心率约100次/分，有创动脉压130/65mmHg,右肝下、右膈下、肝后下腔静脉左侧各引流管一根，接负压球，引出血性液体。深静脉导管、胃管、尿管各一根，引流通畅。治疗原则1、密切监测生命体征。2、补液、预防感染、止血、保护胃黏膜 3、肝肾保护、抗排斥治疗4、保持气道通畅5、营养支持对症治疗肝功能化验检查谷丙转氨酶u/L谷草转氨酶u/L白球比值白蛋白g/L球蛋白g/L总蛋白g/L总胆红素umol/L9月1930271.1339.034.473.435.969月204614590.9421.923.445.340.89月214072741.5530.619.750.342.39月23224671.8236.219.956.127.499月24242772.339.317.156.426.95病程演变9.20 4:48 患者肝移植术后入ICU进行整 体监护8:00 患者神智清楚，生命体征暂平稳9:50 试脱机，改气管插管内给氧16:30 肌力恢复，拔除气管插管病程演变9.22 17:00 患者系肝移植术后第二天，给予密切监护生命体征，予预防感染、抑酸、保肝等对症支持治疗，现生命体征平稳，无发热，转回器官移植病房继续治疗。护理诊断、措施、评价P1:I:O:组织灌注量改变：与手术创伤较大有关组织灌注量改变：与手术创伤较大有关1、持续监测有创动脉压、中心静脉压，术后较低持续监测有创动脉压、中心静脉压，术后较低CVP利于肾灌注和肝静脉回流利于肾灌注和肝静脉回流 并且不增加心脏负担。维持血压在正常低值。并且不增加心脏负担。维持血压在正常低值。2、密切观察病人心率、心律、密切观察病人心率、心律、ST-T的变化，出现心电图异常及时排除干的变化，出现心电图异常及时排除干 扰因素，寻找心电监护异常原因扰因素，寻找心电监护异常原因。定时监测血气、电解质，维持酸碱平衡。定时监测血气、电解质，维持酸碱平衡3、持续监测呼吸频率、深部体温，皮肤温度和弹性持续监测呼吸频率、深部体温，皮肤温度和弹性4、每小时统计尿量、各腹腔引流管引流量，观察组织间隙水肿情况每小时统计尿量、各腹腔引流管引流量，观察组织间隙水肿情况5、连续恒速补液，量出为入，早期输入冰冻血浆、白蛋白等。连续恒速补液，量出为入，早期输入冰冻血浆、白蛋白等。6、病人循环稳定后尽早拔除中心静脉导管，注意有创动脉压和无创压病人循环稳定后尽早拔除中心静脉导管，注意有创动脉压和无创压 之间的误差之间的误差7 7、动静脉测压管保持通畅，无菌，定时小剂量肝素液冲洗，注意远端血供、动静脉测压管保持通畅，无菌，定时小剂量肝素液冲洗，注意远端血供预期目标：预期目标：患者组织灌注良好患者组织灌注良好评价：患者组织灌注维持良好，心率、心律血压尿量均平稳评价：患者组织灌注维持良好，心率、心律血压尿量均平稳护理诊断、措施、评价P2:I:O:有液体失衡的危险：与手术创伤较大有关有液体失衡的危险：与手术创伤较大有关1、适当限制液体入量和应用利尿剂，小剂量多巴胺泵入，扩张肾血管，适当限制液体入量和应用利尿剂，小剂量多巴胺泵入，扩张肾血管，早早 期尿量维护在期尿量维护在200毫升每小时，以后每小时维持在毫升每小时，以后每小时维持在100毫升左右。毫升左右。2、密切观察心率、心律、尿量、有创压和静脉压密切观察心率、心律、尿量、有创压和静脉压3、量出为入量出为入预期目标：预期目标：患者组织灌注良好患者组织灌注良好评价：患者组织灌注维持良好，心率、心律血压尿量均平稳评价：患者组织灌注维持良好，心率、心律血压尿量均平稳护理诊断、措施、评价P3:I:O:清理呼吸道无效：与伤口疼痛、体质虚弱、分清理呼吸道无效：与伤口疼痛、体质虚弱、分泌物增多有关泌物增多有关1、尽早停用呼吸机，、尽早停用呼吸机，按需吸痰按需吸痰，持续监测，持续监测SaO22、病情允许时抬高床头、病情允许时抬高床头303、充足的气道湿化、充足的气道湿化4、给予雾化吸入，以及化痰药物运用、给予雾化吸入，以及化痰药物运用5、给病人每日充分的水分摄入、给病人每日充分的水分摄入6、鼓励患者进行有效咳嗽、鼓励患者进行有效咳嗽，适当体疗，适当体疗7 7、预防肺部感染，一旦有指征尽早气管切开。、预防肺部感染，一旦有指征尽早气管切开。预期目标：预期目标：不发生误吸不发生误吸评价：评价：患者已拔管，咳痰能力尚可。患者已拔管，咳痰能力尚可。护理诊断、措施、评价P4:I:O:有引流失效的可能：与体位及引流管堵塞有关有引流失效的可能：与体位及引流管堵塞有关 1、做好引流液的监护，每小时记录一次，并观察胆汁做好引流液的监护，每小时记录一次，并观察胆汁 的颜色、气味、量的颜色、气味、量2、低负压持续吸引，保留引流管的通畅，并妥善固定低负压持续吸引，保留引流管的通畅，并妥善固定3、严格无菌操作，防止各引流管扭曲、打折、严格无菌操作，防止各引流管扭曲、打折、阻塞、感染阻塞、感染预期目标：预期目标：各引流管通畅各引流管通畅评价：引流管引流良好评价：引流管引流良好护理诊断、措施、评价P5:I:O:营养失调（低于机体需要量）：与手术消耗、营养失调（低于机体需要量）：与手术消耗、禁食有关禁食有关1、中心静脉营养，输入血浆、白蛋白、中心静脉营养，输入血浆、白蛋白、氨基酸等营养物质。于术后氨基酸等营养物质。于术后36小时开始小时开始2、大多数病人在肝移植术后大多数病人在肝移植术后72小时之内可以进食，小时之内可以进食，蛋白与热量比例蛋白与热量比例1：100，每天，每天30-40CAL/kg3、初期不要用脂肪乳剂，有引起胆汗淤积的危险初期不要用脂肪乳剂，有引起胆汗淤积的危险4、大量葡萄糖增加、大量葡萄糖增加CO2的产生，降低容量，脂肪浸润的产生，降低容量，脂肪浸润5、病情稳定，尽早应用小肠内饲喂病情稳定，尽早应用小肠内饲喂6、禁止乳酸类饲料、禁止乳酸类饲料预期目标：预期目标：病人营养状态得到改善病人营养状态得到改善评价：病人营养状态良好。评价：病人营养状态良好。护理诊断、措施、评价P6:I:O:体温过低：与大量液体输入、供肝低温灌注、体温过低：与大量液体输入、供肝低温灌注、血液灌注不足等有关血液灌注不足等有关 1、体表保温体表保温2、输入液体加温输入液体加温3、暖风被复温暖风被复温4、调节空调、调节空调 禁用热水袋等直接接触患者皮肤进行复温，防止烫伤禁用热水袋等直接接触患者皮肤进行复温，防止烫伤预期目标：预期目标：体温维持在正常水平体温维持在正常水平评价：患者体温波动在评价：患者体温波动在护理诊断、措施、评价P7:I:O:糖代谢紊乱：大手术创伤与关糖代谢紊乱：大手术创伤与关 1、每每30分监测血糖，维持正常血糖范围分监测血糖，维持正常血糖范围2、用生理盐水或用生理盐水或5%糖水加胰岛素糖水加胰岛素30单位，微量泵持续单位，微量泵持续静脉泵入。静脉泵入。预期目标：预期目标：血糖正常范围血糖正常范围评价：患者波动在评价：患者波动在5.9-15.6护理诊断、措施、评价P8:I:O:潜在感染：与免疫抑制剂应用、抵抗力下降潜在感染：与免疫抑制剂应用、抵抗力下降有关有关1、严密保护性隔离，谢绝探视严密保护性隔离，谢绝探视2、严格无菌操作，并加强皮肤、口腔等基础护理严格无菌操作，并加强皮肤、口腔等基础护理3、每日更换伤口敷料和引流袋每日更换伤口敷料和引流袋4、患者衣服、被单、饮食均需高压消毒后使用患者衣服、被单、饮食均需高压消毒后使用5、墙壁及地面用墙壁及地面用1：8次氯酸擦抹次氯酸擦抹2次。次。6、3-5天预防性用抗菌素天预防性用抗菌素预期目标：预期目标：无感染发生无感染发生评价：体温正常。评价：体温正常。护理诊断、措施、评价P9:I:O:潜在并发症：排斥反应潜在并发症：排斥反应1、准确应用免疫抑制剂，并加强用药监护准确应用免疫抑制剂，并加强用药监护2、加强观察病情变化，如发现发热、尿少、肝疼等加强观察病情变化，如发现发热、尿少、肝疼等3、及时应用抗排斥药物如甲强龙等、及时应用抗排斥药物如甲强龙等预期目标：预期目标：术后并发症得到预防、发现和治疗术后并发症得到预防、发现和治疗 评价：患者无排斥反应。评价：患者无排斥反应。护理诊断、措施、评价P10:I:O:潜在并发症：出血潜在并发症：出血1、术后术后24小时平卧位，小时平卧位，2、血压稳定后轻斜坡卧位床头抬高不超过血压稳定后轻斜坡卧位床头抬高不超过30度度3、应用止血药物、应用止血药物预期目标：预期目标：无出血、血肿发生无出血、血肿发生 评价：评价：无出血。无出血。护理诊断、措施、评价P11:I:O:焦虑与恐惧：与手术创伤较大、二次移植有关焦虑与恐惧：与手术创伤较大、二次移植有关1、术后未拔管前备用图片、手势、书写等了解患者术后未拔管前备用图片、手势、书写等了解患者需求，及时提供正面信息，让其产生安全感需求，及时提供