省直参保人员门诊慢性病鉴定复审申请表.docx

省直参保人员门诊慢性病鉴定（复审）申请表姓名性别出生日期年月日家庭地址身份证号工作单位联系电话申请病种名称（请参照背面备注所列疾病名称填写）：医疗机构鉴定（复审）结论（填写病种名称及病种编码）：责任医师：（诊断医院科室盖章）年月日申请门诊定点医院名称：本人签名：定点医院意见：（门诊定点医院盖章）年月日注：一、鉴定为门诊慢性病病种后，选择一家门诊定点医院。二、每年可以变更1次门诊慢性病定点医疗机构。三、参保人员患有下列疾病的，可以提出申请，填写申请表。（具体病种名称见背页）安徽省医疗保障局办公室安徽省基本医疗保险门诊慢特病病种目录1.高血压2.冠心病3.心功能不全4.慢性阻塞性肺疾病5.支气管哮喘6.肺动脉高压7.特发性肺纤维化8.溃疡性结肠炎9.克罗恩病1（）.肝硬化11.晚期血吸虫病12.自身免疫性肝病13.慢性肾脏病14.肾病综合征15.慢性肾衰竭（尿毒症期）16.糖尿病17.甲状腺功能亢进症18.甲状腺功能减退症19.肢端肥大症20.脑卒中21.癫痫22.帕金森综合症23.阿尔茨海默病（老年痴呆）24.肝豆状核变性25.重症肌无力26.肌萎缩侧索硬化症27.多发性硬化28.青光眼29.黄斑性眼病30.银屑病31.白瘢风32.重度特应性皮炎33.精神障碍34.慢性乙型肝炎35.慢性丙型肝炎36.结核病37.艾滋病38.类风湿性关节炎39.强直性脊柱炎40.系统性红斑狼疮41.白塞氏病42.系统性硬化症43.干燥综合征44.多发性肌炎45.皮肌炎46.结节性多动脉炎47.ANCA相关血管炎48.先天性免疫蛋白缺乏症49.生长激素缺乏症50.普拉德-威利综合征51.脑瘫52.尼曼匹克病53.心脏瓣膜置换术后54.血管支架植入术后55.心脏冠脉搭桥术后56.器官移植术后57.血友病58.特发性血小板减少性紫瘢59.再生障碍性贫血60.骨髓增生异常综合征61.骨髓增生性疾病62.白血病63.恶性肿瘤64.法布雷病65.甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病66.亨廷顿舞蹈症67.视神经脊椎炎68.脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）69.遗传性血管性水肿70.进行性肌营养不良症