护理业务查房的组织及文书表达.ppt

护理重点对象：新收危重患护理重点对象：新收危重患者，手术患者，特殊检查治疗者，手术患者，特殊检查治疗患者；住院期间患者病情变化患者；住院期间患者病情变化或口头或口头/书面病重书面病重/病危；诊断病危；诊断未明确或护理效果不佳的患者；未明确或护理效果不佳的患者；潜在安全意外事件（如跌到、潜在安全意外事件（如跌到、坠床、走失、自杀等高危患者坠床、走失、自杀等高危患者等）等）；压疮评分超过标准的；压疮评分超过标准的患者、院外带入患者、院外带入期以上压疮、期以上压疮、院内发生压疮院内发生压疮。BCA一级查房一级查房二级查房二级查房三级查房三级查房每班系统自我查每班系统自我查房一次，完成日房一次，完成日常工作以后或与常工作以后或与病情观察相结合病情观察相结合管床责管床责任护士任护士管床责任护士、助理护士、学生管床责任护士、助理护士、学生跟进前期护理工作，观察跟进前期护理工作，观察病情，评估了解病人需要病情，评估了解病人需要和需求，解答病人问题和需求，解答病人问题询问，询问，观察，观察，体格检体格检查等查等每天相对固定时间查房至每天相对固定时间查房至少一次，特殊情况可增加。少一次，特殊情况可增加。A A班组长（高级责任护士）班组长（高级责任护士）根据本班重点对象，结合根据本班重点对象，结合当天上班护士的情况。当天上班护士的情况。高级责高级责任护士任护士高级责任护士、管床责任高级责任护士、管床责任护士、助理护士、学生护士、助理护士、学生有针对性的指导下级护有针对性的指导下级护士，解决疑难问题，质士，解决疑难问题，质量控制量控制重点重点病人病人询问病人，评估询问病人，评估病人，查看病历，病人，查看病历，听下级护士汇报听下级护士汇报等等 2134评估当天上班护士的资质和水平。评估当天上班护士的资质和水平。每天交班后，护理组长（高级责任护士）对本组病人独自每天交班后，护理组长（高级责任护士）对本组病人独自查房一次，了解本组病人的情况，对危重病人和特殊病人查房一次，了解本组病人的情况，对危重病人和特殊病人做到心中有数。做到心中有数。根据病人的病情和需要，结合当天上班护士的情况针根据病人的病情和需要，结合当天上班护士的情况针对性选择性进行护理业务查房。对性选择性进行护理业务查房。初级责任护士将分管病人的护理措施和实施效果向上初级责任护士将分管病人的护理措施和实施效果向上级护士汇报。级护士汇报。5678高级责任护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，高级责任护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，并对下级护士的护理质量进行点评。并对下级护士的护理质量进行点评。查房后，高级责任护士的要求可以书写在查房后，高级责任护士的要求可以书写在“护嘱执行单护嘱执行单”上，班班落实。上，班班落实。管床责任护士根据高级责任护士查房时的要求实施护理管床责任护士根据高级责任护士查房时的要求实施护理措施措施管床责任护士将查房提出的意见和建议记录在护理记管床责任护士将查房提出的意见和建议记录在护理记录单中，并注明录单中，并注明“护理组长（高级责任护士）护理组长（高级责任护士）xxxxxx查查房房”。每周查房每周查房1 12 2次，次，根据病人的病情和根据病人的病情和需要，结合本周工需要，结合本周工作重点和要解决的作重点和要解决的突出问题决定查房突出问题决定查房内容和重点。内容和重点。护士长护士长或专科或专科护师护师护士长或专科护师、高级责护士长或专科护师、高级责任护士、管床责任护士、助任护士、管床责任护士、助理护士、学生理护士、学生有指导培训护士，解决疑难问有指导培训护士，解决疑难问题，检查核心制度落实情况，题，检查核心制度落实情况，了解病人对护士工作和护理质了解病人对护士工作和护理质量的满意情况量的满意情况询问病人，评估询问病人，评估病人，查看病历，病人，查看病历，听下级护士汇报，听下级护士汇报，检查各种登记本检查各种登记本等等1234参加护理查房的人员要求是什么？参加护理查房的人员要求是什么？参加护理查房的人员有谁？参加护理查房的人员有谁？体查是不是查房程序必须的？体查是不是查房程序必须的？责任护士做病情汇报的目的是什么？责任护士做病情汇报的目的是什么？不需计划不需计划需预先计划好查哪个病人，需预先计划好查哪个病人，哪个病种，通常选择典型的、哪个病种，通常选择典型的、有代表性的病例进行查房有代表性的病例进行查房当天上班的人员当天上班的人员带教老师、护生；临床护士带教老师、护生；临床护士（包括休息的护士）、护长、（包括休息的护士）、护长、护理部主任等护理部主任等不限定时间，通常是上午交接不限定时间，通常是上午交接班时查，平时什么时候遇到疑班时查，平时什么时候遇到疑难问题或需解决的问题时就什难问题或需解决的问题时就什么时候查，时间较短么时候查，时间较短预先定好日期和时间，有备预先定好日期和时间，有备而来，通常控制在半小时到而来，通常控制在半小时到一小时之间一小时之间按层级管理的要求进行三级查房按层级管理的要求进行三级查房（护生、助理护士、管床责任护（护生、助理护士、管床责任护士、高级责任护士、专科护师或士、高级责任护士、专科护师或护士长）护士长）由带教老师负责，带护生由带教老师负责，带护生由护士长或护理部组织，由护士长或护理部组织，临床护士参加临床护士参加预见性的指导，充当多元化之角色：照顾预见性的指导，充当多元化之角色：照顾者、咨询者、教育者、行政者、研究者。者、咨询者、教育者、行政者、研究者。按护理常规和工作指引工作，受限于自身按护理常规和工作指引工作，受限于自身的工作经验。的工作经验。1、“从头到脚，从头到脚，head to toe”对患者进行健康评估；对患者进行健康评估；2、护理措施是否正确，执行是否到位；、护理措施是否正确，执行是否到位；3、评估护理风险和关键环节。、评估护理风险和关键环节。查房地点的选择，由高级责任护士评估后选择；查房地点的选择，由高级责任护士评估后选择；责任护士向上级护士汇报病人的护理措施和实施效果；责任护士向上级护士汇报病人的护理措施和实施效果；责任护士向高级责任护士提出待解决的护理问题。责任护士向高级责任护士提出待解决的护理问题。&评估责任护士对病人病情的掌握情况；评估责任护士对病人病情的掌握情况；&病人正确体位，各种管道通畅；病人正确体位，各种管道通畅；&正确执行医嘱，用药观察；正确执行医嘱，用药观察；&专科性的操作指导；专科性的操作指导；&预测护理风险（各种危险标识），提示病情观察预测护理风险（各种危险标识），提示病情观察重点，下护嘱；重点，下护嘱；&根据需要选择专科护理记录单。根据需要选择专科护理记录单。BACD为解决病人鼻孔通气问题为解决病人鼻孔通气问题请五官科护理专家会诊请五官科护理专家会诊护嘱：石蜡油滴鼻：护嘱：石蜡油滴鼻：3 3次次/天，一侧天，一侧2 2滴，滴鼻后取滴，滴鼻后取仰卧头低位，使下颌或鼻仰卧头低位，使下颌或鼻孔垂直朝向天花板，保持孔垂直朝向天花板，保持5 51010分钟。分钟。