宁夏急性冠脉综合征的概念及护理.ppt

急性冠脉综合征的概念及护理急性冠脉综合征(ACS)的定义v是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征急性冠脉综合征（ACS）的分类vST段抬高的段抬高的ACS：即：即ST段抬高急性心梗（段抬高急性心梗（STEAMI）v非非ST段抬高的段抬高的ACS：包括不稳定性心绞痛（：包括不稳定性心绞痛（UAP）和无和无ST段抬高心梗（段抬高心梗（NSTAMI）ACS的发病机制v冠脉粥样硬化病变基础上，斑块突然破裂、表面破损或裂冠脉粥样硬化病变基础上，斑块突然破裂、表面破损或裂纹、斑块下血肿纹、斑块下血肿v促发血小板激活、黏附、释放活性物质促发血小板激活、黏附、释放活性物质引起冠脉痉挛引起冠脉痉挛v血小板大量聚集可产生白血栓血小板大量聚集可产生白血栓血管闭塞（多为不全性血血管闭塞（多为不全性血管闭塞，可引起管闭塞，可引起UAP和和NSTAMI）v激活凝血系统、纤维蛋白原形成纤维蛋白、纤维蛋白网络激活凝血系统、纤维蛋白原形成纤维蛋白、纤维蛋白网络红细胞而产生红血栓红细胞而产生红血栓血管闭塞（多引起血管完全闭塞而血管闭塞（多引起血管完全闭塞而发生发生STEAMI）v血栓或痉挛可引起冠脉突然明显狭窄或闭塞，出现一系列血栓或痉挛可引起冠脉突然明显狭窄或闭塞，出现一系列心肌缺血缺氧症状。心肌缺血缺氧症状。ACS的共同病理特征v冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，冠脉粥样斑块破裂，血小板激活聚集，血栓形成，血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，血管痉挛导致病变远端血管完全性或非完全性闭塞，发生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗塞发生心肌缺血或原有心肌缺血恶化或发生心肌梗塞死。死。急诊处置ACS的护理策略和必备素质迅速评估高度危险的迅速评估高度危险的ACSACS1)护士必须迅速地评估病人是否有高度或低度危险的护士必须迅速地评估病人是否有高度或低度危险的ACSACS2)CCU2)CCU的护士要具备心脏病护理技术，能识别心律失常和准确的护士要具备心脏病护理技术，能识别心律失常和准确处理严重心脏危象，用电子微泵进行输液处理严重心脏危象，用电子微泵进行输液v病人到达急诊科，护士是第一个接待者，护士必须在获得检病人到达急诊科，护士是第一个接待者，护士必须在获得检查数据和医生做出诊断之前，选择必要的紧急处置措施，其查数据和医生做出诊断之前，选择必要的紧急处置措施，其中急诊中急诊EKGEKG是必须的是必须的v急诊护士应在鉴别急诊护士应在鉴别ACSACS综合征临界值的病人时给予适时、有综合征临界值的病人时给予适时、有效的治疗方面发挥作用。护士需要在医疗资源有限的环境下，效的治疗方面发挥作用。护士需要在医疗资源有限的环境下，在病人床边判定紧急情况，减少延误。心脏专科护士应具备在病人床边判定紧急情况，减少延误。心脏专科护士应具备渊博的医学知识，丰富的临床经验。渊博的医学知识，丰富的临床经验。急诊处置ACS的护理策略和必备素质v除了承担紧急医学抢救治疗的任务以外除了承担紧急医学抢救治疗的任务以外v还应该积极与患者及其家属进行沟通，为患者及其家属提供还应该积极与患者及其家属进行沟通，为患者及其家属提供和讲解一些心脏病的知识、信息，采用通俗易懂的语言为他和讲解一些心脏病的知识、信息，采用通俗易懂的语言为他们解释有关的医学术语、临床症状，进行相关检查、诊断、们解释有关的医学术语、临床症状，进行相关检查、诊断、临床评估的必要性等临床评估的必要性等v做好必要的心理安抚工作，解除患者的恐惧心理，减轻患者做好必要的心理安抚工作，解除患者的恐惧心理，减轻患者的焦虑情绪，鼓励患者积极配合各种急救工作，为患者家属的焦虑情绪，鼓励患者积极配合各种急救工作，为患者家属做好一些必要的解释工作，减少他们的误解和顾虑，保证临做好一些必要的解释工作，减少他们的误解和顾虑，保证临床急救护理工作的迅速和顺利的开展，尽量化解纠纷床急救护理工作的迅速和顺利的开展，尽量化解纠纷v研究已经证实，严重的焦虑抑郁明显增加了研究已经证实，严重的焦虑抑郁明显增加了ACSACS患者的发病患者的发病率和死亡率率和死亡率 v在急救的护理过程中，积极帮助在急救的护理过程中，积极帮助ACSACS患者处理他们的心理患者处理他们的心理问问题题，软语轻声的安慰和问候，对于病情预后的肯定和鼓励，软语轻声的安慰和问候，对于病情预后的肯定和鼓励，对解除患者的顾虑是药物治疗所不能代替的，为他们提供合对解除患者的顾虑是药物治疗所不能代替的，为他们提供合适的就医环境，有条不紊地开展各项抢救、治疗、护理、检适的就医环境，有条不紊地开展各项抢救、治疗、护理、检查等工作，让患者觉得医护人员在尽心尽力为其服务，他们查等工作，让患者觉得医护人员在尽心尽力为其服务，他们会倍感安全和增强战胜疾病的信心。会倍感安全和增强战胜疾病的信心。UAP的临床表现和危险分层v主要临床表现：心绞痛进行性加重；新近发生心绞痛；主要临床表现：心绞痛进行性加重；新近发生心绞痛；休息或轻劳动时出现心绞痛；梗死后心绞痛（休息或轻劳动时出现心绞痛；梗死后心绞痛（AMI24小小时后）时后）vUAP分层分层v低危组低危组：初发、恶化劳力型，无静息时发作，发作时：初发、恶化劳力型，无静息时发作，发作时 ST1mm，时间分钟，肌钙蛋白正常，时间分钟，肌钙蛋白正常v中危组中危组：、个月内出现静息心绞痛，但小时内：、个月内出现静息心绞痛，但小时内无发作无发作;、梗死后心绞痛，发作时、梗死后心绞痛，发作时mm，时，时间分钟，肌钙蛋白正常或轻度升高间分钟，肌钙蛋白正常或轻度升高UAP的临床表现和危险分层v高危组：高危组：、小时内反复发作静息性心绞痛；、小时内反复发作静息性心绞痛；、梗死后心绞痛，发作时、梗死后心绞痛，发作时mm，时间分钟，时间分钟，肌钙蛋白轻度升高。心绞痛持续时间可分钟；严重的肌钙蛋白轻度升高。心绞痛持续时间可分钟；严重的可出现第音、新的或加重的奔马律，左心功能不全，心可出现第音、新的或加重的奔马律，左心功能不全，心律失常，低血压，年龄岁。律失常，低血压，年龄岁。的临床表现v与临床表现相似，但更为严重，压与临床表现相似，但更为严重，压低或波改变更为明显，持续时间更长，可出现束支传阻，低或波改变更为明显，持续时间更长，可出现束支传阻，心肌坏死标记物及心酶升高明显。可有心功能不全，严重心心肌坏死标记物及心酶升高明显。可有心功能不全，严重心律失常，低血压甚至休克，高龄者预后较差。律失常，低血压甚至休克，高龄者预后较差。v高危患者包括：反复静息性胸痛，肌钙蛋白明高危患者包括：反复静息性胸痛，肌钙蛋白明显升高，血流动力学不稳定，高龄，既往有心梗或及显升高，血流动力学不稳定，高龄，既往有心梗或及史合并糖尿病者。史合并糖尿病者。的临床表现v突发持续压榨样胸痛；持续时间超过半小时；含服硝酸甘油突发持续压榨样胸痛；持续时间超过半小时；含服硝酸甘油不能缓解。不能缓解。v心肌损伤标记物升高。心肌损伤标记物升高。v心电图典型表现：超级期：波高尖，段抬高；充分发心电图典型表现：超级期：波高尖，段抬高；充分发展期：呈三相曲线，出现病理波。展期：呈三相曲线，出现病理波。急性冠脉综合征干预策略v段抬高的段抬高的尽快，充分，持续开通梗死血管。尽快，充分，持续开通梗死血管。挽救心肌，挽救生命。挽救心肌，挽救生命。v开通血管的方法：开通血管的方法：溶栓药物溶栓药物急诊急诊的综合治疗v抗血栓治疗：溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗抗血栓治疗：溶栓治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗v抗缺血治疗抗缺血治疗v调脂治疗调脂治疗v介入治疗介入治疗v二级预防二级预防的溶栓治疗v用于段抬高的早期（小时内）。用于段抬高的早期（小时内）。v溶栓开始越早，获益越明显。（发病后小时内溶栓开始越早，获益越明显。（发病后小时内溶栓治疗每提前小时，死亡率降低）。溶栓治疗每提前小时，死亡率降低）。v对于发病时间小时以上的，仍有进行性缺血性对于发病时间小时以上的，仍有进行性缺血性胸痛和广泛段抬高，仍可考虑溶栓。胸痛和广泛段抬高，仍可考虑溶栓。v无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进行机无溶栓禁忌症年龄岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗。械再灌治疗，也应给予溶栓治疗。v非段抬高的不主张进行溶栓治疗。非段抬高的不主张进行溶栓治疗。的抗凝治疗v普通肝素（先静注，继以小时，普通肝素（先静注，继以小时，h h）（也有用）（也有用3-73-7天）天）v低分子肝素：达肝素，法安明，依诺肝素（克赛），法拉西肝素低分子肝素：达肝素，法安明，依诺肝素（克赛），法拉西肝素（速避凝）等。（速避凝）等。药效较易控制，不需要监测药效较易控制，不需要监测易用于院外患者易用于院外患者疗效可靠、使用方便。（可皮下及静脉给药）疗效可靠、使用方便。（可皮下及静脉给药）与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效。与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效。目前已成为患者抗凝的首选药物。目前已成为患者抗凝的首选药物。的抗血小板治疗v抗血小板治疗是治疗中最有效的方法抗血小板治疗是治疗中最有效的方法v目前主要有三种抗血小板药物目前主要有三种抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林环氧化酶抑制剂：阿司匹林受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷血小板抑制剂：血小板血小板抑制剂：血小板b/ab/a受体拮抗剂受体拮抗剂 （如：替罗飞班、阿昔单抗、依替巴肽等）（如：替罗飞班、阿昔单抗、依替巴肽等）的抗缺血治疗v硝酸脂类硝酸脂类v-阻断剂：能使心肌梗死早期死亡率降低，已作为心绞阻断剂：能使心肌梗死早期死亡率降低，已作为心绞痛的常规用药。痛的常规用药。v钙拮抗剂：主要用于不能耐受硝酸脂和钙拮抗剂：主要用于不能耐受硝酸脂和-阻断剂或疗效不佳时。阻断剂或疗效不佳时。v：作用机制包括扩张血管、抑制系统、改善心室重构及：作用机制包括扩张血管、抑制系统、改善心室重构及心功能，明显降低心梗死亡率和再梗率。心功能，明显降低心梗死亡率和再梗率。是目前治疗和二级预防的重要措施之一。是目前治疗和二级预防的重要措施之一。建议患者尽早使用，宜小剂量开始，长期应用。建议患者尽早使用，宜小剂量开始，长期应用。的血脂干预v他汀类药物：他汀类药物：无论血清胆固醇高低均应尽早强化降脂治疗，无论血清胆固醇高低均应尽早强化降脂治疗，首选他订类。首选他订类。应用他汀类药物主要是其非调脂功能，应用他汀类药物主要是其非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，降低如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能，降低病死率和改善心肌缺血症状，而调脂作用属于次病死率和改善心肌缺血症状，而调脂作用属于次要地位。要地位。的介入治疗v直接强适应症：直接强适应症：、抬高。、抬高。、怀疑新出现的。、怀疑新出现的。、发病小时内。、发病小时内。、或小时以上缺血症状持续存在。、或小时以上缺血症状持续存在。、并心源性休克或严重心衰，一旦血流动力学稳定、并心源性休克或严重心衰，一旦血流动力学稳定尽早。尽早。对于临床上血流动力学不稳定的患者和或无条件对于临床上血流动力学不稳定的患者和或无条件进行心导管检查时应使用辅助治疗。进行心导管检查时应使用辅助治疗。可暂时缓解症状，稳定血流动力学。可暂时缓解症状，稳定血流动力学。2008EuroPCR进展鉴别鉴别UA与与NSTEMIv病因和临床表现相似但是严重程度不同病因和临床表现相似但是严重程度不同,其主要不同其主要不同表现在于缺血是否严重到有足够量的心肌损害表现在于缺血是否严重到有足够量的心肌损害,以致以致于能够检测到心肌损害的标志物。一旦确定没有心于能够检测到心肌损害的标志物。一旦确定没有心肌坏死的标志物释放肌坏死的标志物释放(至少间隔至少间隔6小时以上采集小时以上采集2次以次以上血标本上血标本),就可以将急性冠脉综合征就可以将急性冠脉综合征(ACS)患者诊断患者诊断为为UA。而标志物浓度超过正常范围时。而标志物浓度超过正常范围时,则诊断则诊断NSTEMI。ACS介入治疗的时