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L/O/G/O肿瘤内科护理查房肿瘤内科护理查房 泰州人民医院 肿瘤科 武艳阳一般情况：一般情况：姓名：张华 年龄：43 职业：公交司机 主诉：肝区疼痛三月余l患者三月余前无诱因出现上腹部隐痛，发作患者三月余前无诱因出现上腹部隐痛，发作时无反酸嗳气，无呕吐腹泻。伴有乏力厌食时无反酸嗳气，无呕吐腹泻。伴有乏力厌食油腻。上腹部油腻。上腹部MRIMRI示符合肝硬化伴肝脏巨块型示符合肝硬化伴肝脏巨块型原发性肝癌。原发性肝癌。B B超示：肝硬化、胆囊息肉、脾超示：肝硬化、胆囊息肉、脾大。乙肝两对半示小三阳。于大。乙肝两对半示小三阳。于20XX-07-2820XX-07-28至至20XX-08-1220XX-08-12予肝右叶伽马刀治疗，予肝右叶伽马刀治疗，20XX-08-20XX-08-2121、20XX-11-0320XX-11-03予肝动脉介入栓塞化疗，辅予肝动脉介入栓塞化疗，辅助保肝支持治疗。助保肝支持治疗。实验室检查w血常规：白细胞总数4.11109/L红细胞计数5.03109/L血红蛋白157血小板计数18109/Lw甲胎蛋白16.14w糖类抗原：CA-199 86.57w凝血酶原时间：10.4秒 凝血酶原时间测定：16.6秒 纤维原蛋白原：2.62g/L INR:0.86 D-二聚体：312 护理诊断：P1疼痛 P2有感染的危险 P3潜在并发症：上消化道出血 P4恐惧 P5营养失调：低于机体需要量 P6潜在并发症：肝性脑病 P2有感染的危险（20XX-10-26）l相关因素相关因素:与长期消耗及化疗、放疗而致白细与长期消耗及化疗、放疗而致白细胞减少、抵抗力减弱有关胞减少、抵抗力减弱有关l预期目标：无感染发生预期目标：无感染发生l护理措施：护理措施：1 1评估引起感染的潜在危险因素，评估引起感染的潜在危险因素，并告之病人等，使其配合治疗、护理并告之病人等，使其配合治疗、护理2 2加强皮加强皮肤护理，保持床铺清洁、干燥肤护理，保持床铺清洁、干燥3 3加强营养，以加强营养，以增强机体防御功能和组织修复能力。增强机体防御功能和组织修复能力。l评价：评价：11-0211-02患者无感染发生患者无感染发生 11-0911-09患者无患者无感染发生感染发生 P3潜在并发症：上消化道出血（20XX-10-26）o 相关因素：食道胃底静脉曲张破裂、凝血机相关因素：食道胃底静脉曲张破裂、凝血机制障碍制障碍o 预期目标：病人能描述引起出血的危险因素，预期目标：病人能描述引起出血的危险因素，无任何现象无任何现象o 护理措施：护理措施：1 1加强心理护理，保持环境安静，加强心理护理，保持环境安静，使其身心平静，情绪稳定，减少胃肠过度蠕使其身心平静，情绪稳定，减少胃肠过度蠕动，避免一切出血的诱因动，避免一切出血的诱因2 2、饮食避免粗糙、饮食避免粗糙、过硬、多渣、过热食物，以防刺破血管过硬、多渣、过热食物，以防刺破血管3 3、遵医嘱使用促血小板生成药物遵医嘱使用促血小板生成药物P6潜在并发症：肝性脑病（20XX-10-26）相关因素：肝功能衰竭相关因素：肝功能衰竭 预期目标：病人能了解饮食结构，能讲述肝昏迷的诱预期目标：病人能了解饮食结构，能讲述肝昏迷的诱因，能理解预防肝昏迷的措施。因，能理解预防肝昏迷的措施。护理措施：护理措施：1 1、密切观察意识状况，注意有无精神错密切观察意识状况，注意有无精神错乱、自我照顾能力降低、性格改变和行为失常等肝昏乱、自我照顾能力降低、性格改变和行为失常等肝昏迷前期症状迷前期症状2 2、饮食护理：禁食高蛋白饮食，给予以、饮食护理：禁食高蛋白饮食，给予以碳水化合物为主的食物，保证水、电解质和其他营养碳水化合物为主的食物，保证水、电解质和其他营养的平衡的平衡3 3、绝对卧床休息，避免剧烈运动，防止癌肿、绝对卧床休息，避免剧烈运动，防止癌肿破裂出血破裂出血4 4、遵医嘱慎重选择止痛、麻醉、安眠、镇遵医嘱慎重选择止痛、麻醉、安眠、镇静类药物静类药物 原发性肝癌原发性肝癌 原发性肝癌（原发性肝癌（primary carcinoma of the liverprimary carcinoma of the liver）是我国常见是我国常见恶性肿瘤恶性肿瘤之一。死亡率高，在恶性肿瘤之一。死亡率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位死亡顺位中仅次于胃、食道而居第三位 。起病常。起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用AFPAFP及及B B型型超检查偶然发现肝癌，此时病人既无症状，体格检超检查偶然发现肝癌，此时病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。肝痛、不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状乏力、纳差、消瘦是最具特征性的临床症状。相关知识：相关知识：原发性肝癌的并发症主要为消化道出血、肝癌结节破裂、肝功能衰竭、感染等，这些并发症往往是导致肝癌死亡的直接原因。上消化道出血是原发性肝癌最常见的严重并发症，也是导致肝癌死亡最主要原因。（一）（一）食管胃底静脉曲张：食管胃底静脉曲张：食管、胃底食管、胃底静脉曲张是导致原发性肝癌上消化静脉曲张是导致原发性肝癌上消化道出血的最主要原因。其发生的主要机制为：道出血的最主要原因。其发生的主要机制为：80%80%以上的肝癌患者伴有肝硬化，肝硬化可导致以上的肝癌患者伴有肝硬化，肝硬化可导致门静脉压力增高，食管、胃底静脉曲张，当门门静脉压力增高，食管、胃底静脉曲张，当门静脉或肝静脉阻塞，可加剧门静脉高压，导致静脉或肝静脉阻塞，可加剧门静脉高压，导致已曲张的食管、胃底静脉破裂出血，引起上消已曲张的食管、胃底静脉破裂出血，引起上消化道出血；肝癌可加重肝功能损害，使肝硬化化道出血；肝癌可加重肝功能损害，使肝硬化程度加重，导致门静脉高加剧；当肝癌病灶位程度加重，导致门静脉高加剧；当肝癌病灶位于肝门部时，可压迫门静脉主干，也可使门静于肝门部时，可压迫门静脉主干，也可使门静脉压升高。脉压升高。（二）凝血机制障碍：（二）凝血机制障碍：l原发性肝癌患者由于正常肝组织减少，肝脏合成的原发性肝癌患者由于正常肝组织减少，肝脏合成的凝血因子减少，凝血机制发生障碍。由于脾功能亢凝血因子减少，凝血机制发生障碍。由于脾功能亢进，血小板破坏增加，凝血机制也会发生障碍。此进，血小板破坏增加，凝血机制也会发生障碍。此外，癌栓进人血液后，很容易引起急性弥散性血管外，癌栓进人血液后，很容易引起急性弥散性血管内凝血（内凝血（DICDIC），引起消化道出血。引起消化道出血。（三）胃肠黏膜糜烂 原发性肝癌患者由于门静脉高压，原发性肝癌患者由于门静脉高压，常造成胃肠道淤血、动膜水肿糜常造成胃肠道淤血、动膜水肿糜烂，引起出血烂，引起出血诊断要点：诊断要点：1.1.呕血、黑便或大便潜血阳性呕血、黑便或大便潜血阳性 2.2.失血性周围循环改变失血性周围循环改变如头昏、心悸、川汗、恶心、呕吐、门渴甚至昏顾、脉搏细数、血压下降、出血且急剧或量较大时，收缩压可降低至10kPa以下，呈休克状态，皮肤湿冷、灰暗，静脉充盈甚差，体表静脉塌陷，小便量减少或元，心率加快，心音低钝，有时心律不齐，心前区憋闷疼痛。3.3.发热发热多数病人在休克控制后山现发热，多在38.5以厂。可能由于血容量的减少，周围循环改变，导致体温调节中枢障碍，加之贫血、失水所致。4.4.氮质血症氮质血症在消化道出血数小时后即可出现血中尿素氮升高，24248小时达到高峰，大多不超过6.7mmolL 5.5.实验室检查实验室检查 在出血早期由于组织液尚未渗入血管，血液还未稀释，血红蛋白变化不大，在34小时后，血色素、红细胞计数、红细胞压积下降，白细胞升高，血液尿素氮升高一病情观察：一病情观察：并注意观察生并注意观察生命体征及意识状态。命体征及意识状态。根据病情观察根据病情观察上腹部、右季肋部、自上腹部、右季肋部、自发痛、压痛的规律性。发痛、压痛的规律性。如有门静脉高如有门静脉高压所致的大出血、肝昏压所致的大出血、肝昏迷，应及时与医师联系迷，应及时与医师联系对症处理。对症处理。如行动脉造影如行动脉造影后应压迫止血并观察穿后应压迫止血并观察穿刺部位有无渗血，每刺部位有无渗血，每303060min60min测血压和脉搏测血压和脉搏1 1次，并观察注意有无血次，并观察注意有无血肿和血栓形成，每小时肿和血栓形成，每小时观察足背动脉搏动的情观察足背动脉搏动的情况；化疗期间应密切观况；化疗期间应密切观察药物的副作用，鼓励察药物的副作用，鼓励患者进食。患者进食。二一般护理：一般护理：视病情适当卧视病情适当卧床休息以不增加肝脏负床休息以不增加肝脏负荷为宜。荷为宜。保证蛋白质摄保证蛋白质摄入，适量的脂肪，高维入，适量的脂肪，高维生素。生素。3 3有腹水患者，有腹水患者，盐的摄入应在每日盐的摄入应在每日 3 35g5g；有肝昏迷先兆和肝；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暂时停止蛋昏迷者，要暂时停止蛋白质的摄入，以糖为主白质的摄入，以糖为主。健康指导：1、疾病预防指导：2、病人一般指导：3、饮食指导：