糖皮质激素.ppt

糖 皮 质 激 素：一般医生都会用，但怎样才能规范用，怎样才能用最合适的剂量达到最大的效果，不滥用，同时减少不良反应，如感染、继发性肾上腺皮质功能减退等。常有的疑问 用哪种激素，短效？中效？长效？怎么用？顿服还是1天3次？有那些不良反应？会不会导致继发感染？正式进入学习 糖 皮 质 激 素带着问题进入下面的学习 1、泼尼松20mg，换算成相同抗炎程度的地塞米松或者氢化可的松是多少？2、肾上腺皮质功能不全的病人使用哪种激素作替代治疗？3、肝功能不全的病人用氢化可的松或泼尼松龙（强的松龙）好？还是用可的松和泼尼松治疗好？4、过敏性休克时使用哪种激素最合适？5、抗风湿性疾病时是顿服激素还是一日三次用？肾上腺皮质功能不全使用激素替代时一天使用几次，每次用多少？为什么要掌握激素？糖皮质激素与临床相关的疾病 内分泌：Cushing综合征、肾上腺皮质功能不全 消化：克罗恩病、溃疡性结肠炎 风湿：大部分风湿病 心血管：心脏损伤后综合征、心肌炎、心包炎 呼吸：哮喘、COPD、支气管扩张 皮肤病、血液病、器官移植抗排斥 所有科室：过敏性休克、感染中毒性休克 糖皮质激素是由肾上腺皮质中束状带束状带分泌的一类甾体激素，主要为皮质醇。人体的糖皮质激素以氢化可的松氢化可的松及可的松可的松为主，可的松需要转换成氢化可的松才有生物活性生物活性。糖皮质激素简介糖皮质激素分泌的昼夜规律 半夜02点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素分泌水平的高峰。激素生理作用糖代谢糖代谢使血糖升高使血糖升高脂肪代谢脂肪重新分布四肢脂肪分解、头面躯干脂肪合成增强，水牛背、满月脸、多血质。蛋白质加强蛋白质分解、消瘦水盐代谢保钠排水排钾血细胞红细胞、血小板及中性比例而增加，淋巴细胞、嗜酸细胞减少循环对儿茶酚胺有允许作用参与应激反应应激时启动下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质系统。下面从激素的副反应入手探讨下面从激素的副反应入手探讨 1、如何选择激素种类、如何选择激素种类 2、如何给药。、如何给药。激素的不良反应激素的不良反应 肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害 骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染诱发和加重感染 诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死无菌性骨坏死 行为与精神异常行为与精神异常 临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因有两个：有两个：长期大量用药和使用不恰当的种类和剂长期大量用药和使用不恰当的种类和剂型，型，不适当的停药方式。不适当的停药方式。过多时 药源性肾上腺皮质功能亢进药源性肾上腺皮质功能亢进 Cushing综合征。综合征。抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴 医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全 连续使用泼尼松（2030mg/d）2周以上，可以导致下丘脑-垂体-肾上腺轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出现恶心、呕吐、低血糖、低血压等撤药反应。选用哪一种激素？选用哪一种激素？激素类药物按其作用时间的长短分为：激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松短效激素：可的松、氢化可的松 中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙 长效激素：地塞米松、倍他米松长效激素：地塞米松、倍他米松 改变剂型的超长效激素：康宁克通改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得保松等、得保松等 复方制剂：泰必治复方制剂：泰必治几类激素的比较激素类型激素类型抗炎抗炎作用时间作用时间对轴影响对轴影响应用应用短效（氢化可的松）弱短小肾上腺皮质功能不全的替代中效（泼尼松）中等中顿服影响小，三餐用影响大风湿性疾病抗炎，长期应用激素长效（地塞米松）强长大抗过敏临时应用常见的糖皮质激素化学物水钠潴留抗炎亲和力半衰期（分）作用时间相等效价氢化可的松氢化可的松1.01.01.0908-1220可的松0.80.80.01908-1225泼尼松泼尼松0.84.00.0520012-365泼尼松龙0.84.02.220012-365甲基泼尼松龙0.55.01220012-364地塞米松地塞米松0251020036-720.75倍他米松0305.430036-720.60氟轻松250103.08-12短疗程激素的使用方法 如13天，最多不超过5天，如偶然发生的过敏性病变，则选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日3次口服激素，或静脉注射地塞米松地塞米松。长疗程或需要反复使用激素 注意保护病人的下丘脑-垂体-肾上腺轴，使用泼尼松或者甲强龙等对轴影响小的药物。否则，不但造成日后激素减药和停药困难。而且出现医源性肾上腺皮质功能不全后，病人的应激能力下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。中效激素使用最多 长期应用应早上顿服：与生理分泌高峰一致 不超过2周应用可以每日3次加强抗炎激素的不良反应激素的不良反应 肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害 骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染诱发和加重感染 诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死无菌性骨坏死 行为与精神异常行为与精神异常 骨质疏松是激素治疗，尤其是长疗程激素治疗骨质疏松是激素治疗，尤其是长疗程激素治疗的主要副作用之一。的主要副作用之一。但常常被临床医生忽视，不少病人发生了骨折但常常被临床医生忽视，不少病人发生了骨折才被重视，但已为时过晚。才被重视，但已为时过晚。准备接受糖皮质激素治疗准备接受糖皮质激素治疗（相当于强的松大于（相当于强的松大于5mg/d）超过）超过3个月者个月者 改变生活方式，减少危险因素：戒烟、减少饮酒、改变生活方式，减少危险因素：戒烟、减少饮酒、适当运动适当运动 使用活性维生素使用活性维生素D并补充钙剂并补充钙剂 使用双磷酸盐（绝经后妇女慎用）使用双磷酸盐（绝经后妇女慎用）几种对钙磷代谢有影响的激素甲状旁腺激素甲状旁腺激素降钙素降钙素1,251,25二羟维生素二羟维生素D3D3产生部位甲状旁腺主细胞甲状旁腺C细胞由7-脱氢胆固醇转化；动物、食物摄取受体分布肾、骨骨、肾分布广泛，主要小肠、肾脏、骨主要作用升血钙、降血磷降血钙、降血磷升血钙、升血磷作用机制促进骨钙入血促进近端小管对钙吸收抑制近端小管对磷吸收间接促进小肠对钙吸收抑制破骨细胞活动促进骨组织中钙磷沉积抑制肾小管对钙磷吸收促进小肠对钙的吸收调节骨钙的沉积和释放促进肾小管对钙磷的吸收激素的不良反应激素的不良反应 肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害 骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染诱发和加重感染 诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死无菌性骨坏死 行为与精神异常行为与精神异常抗炎与免疫抑制的治疗由温和至强烈，对感染的抗炎与免疫抑制的治疗由温和至强烈，对感染的威胁由小到大依次是威胁由小到大依次是：非甾体抗炎药：非甾体抗炎药：低剂量激素：低剂量激素：Prednisone 10mg qd 雷公藤制剂雷公藤制剂 甲氨蝶呤：甲氨蝶呤：1015mg/wk 中中大剂量激素：大剂量激素：Prednisone 0.51mg/kg 环磷酰胺、激素冲击治疗环磷酰胺、激素冲击治疗Prednisone 10mg/d 对感染威胁不大Prednisone 15mg/d 可使结核菌素试验出现“假阴性”。激素的不良反应激素的不良反应 肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害 骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染诱发和加重感染 诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死无菌性骨坏死 行为与精神异常行为与精神异常 多数情况下，小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。多数情况下，小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物：冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物：曾经遇到的一个问题 一个眼科病人术后需要使用地塞米松眼药水静滴眼，但该病人有消化性溃疡，该病人能使用激素吗？激素的不良反应激素的不良反应 肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害 骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染诱发和加重感染 诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死无菌性骨坏死 行为与精神异常行为与精神异常 无菌性骨坏死无菌性骨坏死 在病情许可的前提下，尽快减少激素剂量，争取早日停用激素。在病情许可的前提下，尽快减少激素剂量，争取早日停用激素。必要时运用免疫抑制剂（激素助减剂）。必要时运用免疫抑制剂（激素助减剂）。行为与精神异常行为与精神异常 激素减量激素减量 镇静、抗精神病治疗镇静、抗精神病治疗答案 第一题：1、泼尼松20mg，换算成相同抗炎程度的地塞米松或者氢化可的松是多少？泼尼松：氢化可的松：地塞米松泼尼松：氢化可的松：地塞米松=5:20：0.75即20mg：80mg：3mg 第二题：肾上腺皮质功能不全的病人使用哪种激素作替代治疗？氢化可的松和可的松兼有氢化可的松和可的松兼有GCGC和盐皮质激和盐皮质激素的作用，有较强的滞钠作用，故适用素的作用，有较强的滞钠作用，故适用于肾上腺皮质功能不全的替代治疗。于肾上腺皮质功能不全的替代治疗。而不用中效泼尼松或者长效的地塞米松而不用中效泼尼松或者长效的地塞米松。后面。后面2 2者水钠潴留较弱。者水钠潴留较弱。第三题：肝功能不全的病人用氢化可的松或泼尼松龙（强的松龙）好？还是用可的松和泼尼松治疗好。可的松和泼尼松经口服后在肝内分别转可的松和泼尼松经口服后在肝内分别转变为氢化可的松（皮质醇）或泼尼松龙变为氢化可的松（皮质醇）或泼尼松龙后才具有生物活性。后才具有生物活性。第四题：过敏性休克时使用哪种激素？地塞米松抗炎程度是氢化可的松的地塞米松抗炎程度是氢化可的松的2525倍倍，抗体亲和力是，抗体亲和力是1010倍，作用时间长达倍，作用时间长达36-36-7272小时，故使用地塞米松强大的抗炎抗小时，故使用地塞米松强大的抗炎抗过敏作用。而不是氢化可的松。过敏作用。而不是氢化可的松。有人可能说氢化可的松与人体激素一致，可能发挥作用更快。地塞米松真的发作作用比氢化可的松慢吗？糖皮质激素发挥作用机制。激素进入细胞胞质类固醇-受体复合物二聚体形式与DNA结合影响转录，增加mRNA合成合成相应的蛋白质，大多是酶蛋白发挥生理或者药理作用人体酶发挥作用的几种调节。速度速度类型类型机制机制持续时间持续时间快速调节快，几秒钟变构、化学修饰等变构或者化学修饰改变酶活性短慢调节慢，可能要几小时甚至几周酶蛋白的合成或者阻谒影响转录缓慢而长效 因为需要经过转录、翻译、加工等过程，一般发挥作用需要几小时，甚至更长。所以不是地塞米松发挥作用比较慢，而是两者都慢，都属于慢调节。关键的是：过敏性休克的首选药物及发挥抢救作用的是肾上腺素，不是糖皮质激素。第五题：抗风湿性疾病时是顿服激素还是一日三次用？肾上腺皮质功能不全使用激素替代时一天使用几次，每次用多少？抗风湿性疾病时使用中效激素，一般顿抗风湿性疾病时使用中效激素，一般顿服或隔日顿服，在生理分泌高峰的清晨服或隔日顿服，在生理分泌高峰的清晨顿服；睡前使用激素会严重干扰生理分顿服；睡前使用激素会严重干扰生理分泌，会导致清晨激素分泌高峰消失。泌，会导致清晨激素分泌高峰消失。肾上腺皮质功能不全病人因使用的是可肾上腺皮质功能不全病人因使用的是可的松或者氢化可的松，半衰期的松或者氢化可的松，半衰期8-128-12小时，小时，一般早上用一般早上用2/32/3，下午，下午4 4时用时用1/31/3。