新护理文书书写规范.ppt

新护理文书书写规范临床护理文书的概念（临床护理文书的概念（P1P1）指护士在临床护理活动过程中形成的全部指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、或实施护理行为过程的记者问题而执行医嘱、或实施护理行为过程的记录。录。临床护理文书的种类（临床护理文书的种类（P1P1）u两大类两大类反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录体温单体温单医嘱记录单医嘱记录单入院介绍入院介绍护理评估单（入院护理评估记录单、术前护理评估护理评估单（入院护理评估记录单、术前护理评估单、住院伤病员压疮危险因素评估表、住院伤病员跌单、住院伤病员压疮危险因素评估表、住院伤病员跌倒倒/坠床危险因素评估表、住院伤病员管道滑脱坠床危险因素评估表、住院伤病员管道滑脱危险因素评估表危险因素评估表护理记录单（一般伤病员护理计划单、危重护理记录单（一般伤病员护理计划单、危重伤病员护理计划单、一般伤病员护理记录单、危伤病员护理计划单、一般伤病员护理记录单、危重伤病员护理记录单、手术护理记录单）重伤病员护理记录单、手术护理记录单）健康教育评估单健康教育评估单护理措施风险告知书护理措施风险告知书24小时陪伴告知书小时陪伴告知书临床护理文书的作用（临床护理文书的作用（P1P1）1 1、反映患者病情发展和动态变化反映患者病情发展和动态变化2 2、反映患者住院期间的医疗护理过程反映患者住院期间的医疗护理过程3 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据依据临床护理文书的作用（临床护理文书的作用（P1P1）4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为务和实行某种患者安全管理的护理行为5、提供医疗护理行为的法律凭证提供医疗护理行为的法律凭证临床护理文书的作用（临床护理文书的作用（P1P1）6 6、体现护理工作核心制度体现护理工作核心制度（护理工作管理规范护理工作管理规范）、）、护理文书管理相关制度和护理文书管理相关制度和临临床护理技术规范床护理技术规范的具体实施的具体实施临床护理文书的作用（临床护理文书的作用（P1P1）7 7、评价临床医疗护理质量的依评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管质量的依据，评价病房护理管质量的依据，评价护士专业能力的依据据，评价护士专业能力的依据（题外话：今年（题外话：今年护理事业发展规划护理事业发展规划中期评估中期评估重点：以护理文书来评重点：以护理文书来评估、追塑、评价护理质量）估、追塑、评价护理质量）护理文书的重要性护理文书的重要性 解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。保险等事项的重要依据。培养、培训护士专科护理能力的重要培养、培训护士专科护理能力的重要手段手段考核评价护理工作的重要依据考核评价护理工作的重要依据临床护理文书表格设计的基本原则临床护理文书表格设计的基本原则反映护士临床护理思维、解决问反映护士临床护理思维、解决问题和评价反馈的过程，反映为患者题和评价反馈的过程，反映为患者提供护理的全过程提供护理的全过程观察、评估、判断的记录观察、评估、判断的记录执行医嘱、实施护理行为的记录执行医嘱、实施护理行为的记录护理文书书写的基本原则（护理文书书写的基本原则（P4P4）1 1、符合卫生部符合卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范201020102 2、符合符合卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知式护理文书的通知3 3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷4 4、客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录清晰动态，不重复记录护理文书书写的基本原则（护理文书书写的基本原则（P4P4）5 5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程6 6、体现护理行为的科学工作者性、规范性，体现体现护理行为的科学工作者性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平7 7、调整护理文书书写的时间，充分体现调整护理文书书写的时间，充分体现“实时性实时性”8 8、调整护理文书书写的场所和方式调整护理文书书写的场所和方式 ：随：随“流动流动护理工作站（车）护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作前移到病房或任何护理工作场所场所护理文书书写的基本原则（护理文书书写的基本原则（P4P4）9 9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式护理工作模式1010、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责责护理文书书写的基本原则（护理文书书写的基本原则（P4P4）11 11、健全临床护理文书书写和管理制度健全临床护理文书书写和管理制度1212、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进理文书质量持续改进临床护理文书书写的基本要求临床护理文书书写的基本要求1 1、护理护理文书的书写应当客观、真实、准确、及文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整时、完整2 2、护理文书书写应当使用中文和医学术语，通护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文征、疾病名称等可以使用外文临床护理文书书写的基本要求临床护理文书书写的基本要求3 3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，护理文书应当按照规定的格式和内容书写，表述准确、语句通顺、标点准确。表述准确、语句通顺、标点准确。4 4、护理文书应由相应的护士签名，签名应当护理文书应由相应的护士签名，签名应当清晰且容易辩认。实习或见习护士书写的护清晰且容易辩认。实习或见习护士书写的护理记录，由执业资质的护士审阅理记录，由执业资质的护士审阅,并用蓝笔以并用蓝笔以临床护理文书书写的基本要求临床护理文书书写的基本要求“教员教员/学生学生”的形式签名后方可生效。进修护的形式签名后方可生效。进修护士由所在科室护士长根据其胜任本专业工作士由所在科室护士长根据其胜任本专业工作的实际情况确认其书写护理文书的资格的实际情况确认其书写护理文书的资格5 5、为确保患者安全而设计的各种安全警示，如为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、临床护理文书书写的基本要求临床护理文书书写的基本要求防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间起始时间及及实施的护理措施实施的护理措施7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书情同意书8 8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有临床护理文书书写的基本要求临床护理文书书写的基本要求有关人员应在抢救后有关人员应在抢救后6h6h内及时据实补记内及时据实补记9 9、医嘱本、医嘱分类执行单、交班本由病区保、医嘱本、医嘱分类执行单、交班本由病区保存一年；分级护理巡视单、静脉输液巡视卡、存一年；分级护理巡视单、静脉输液巡视卡、液体出入量记录单、基础护理执行单、体温记液体出入量记录单、基础护理执行单、体温记录本等保存一个月，以备查证录本等保存一个月，以备查证临床护理文书书写与管理相关制度临床护理文书书写与管理相关制度医嘱的转录与执行医嘱的转录与执行医嘱执行制度：医嘱执行制度：（1 1）医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，包括医嘱的内容及起医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，包括医嘱的内容及起止时间，时间应具体到分钟。止时间，时间应具体到分钟。（2 2）医嘱应当由医生在医生工作站上下达）医嘱应当由医生在医生工作站上下达（3 3）当日批量医嘱于当日批量医嘱于9:309:30以前集中下达，主班护士于以前集中下达，主班护士于10:3010:30前完成全部前完成全部医嘱的转录、校对和医嘱本、执行单的打印。医嘱的转录、校对和医嘱本、执行单的打印。9:309:30至次晨至次晨8:008:00如有医如有医嘱下达，应由医生在计算机上下达临时医嘱（新入院、手术者除外），嘱下达，应由医生在计算机上下达临时医嘱（新入院、手术者除外），并提醒护士及时执行。并提醒护士及时执行。（(临床护理文书书写与管理相关制度临床护理文书书写与管理相关制度医嘱护嘱执行制度医嘱护嘱执行制度医嘱执行制度：医嘱执行制度：（4 4）医嘱的内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容医嘱的内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容（5 5）护士在处理和执行医前应仔细审查医嘱内容，若医嘱下达不规范，护士在处理和执行医前应仔细审查医嘱内容，若医嘱下达不规范，有疑问或错误，应及时与下达医嘱的医师核对，确认正确无误后方可有疑问或错误，应及时与下达医嘱的医师核对，确认正确无误后方可执行。执行。(6)(6)医嘱分类执行单分为服药单、输液单、注射单、治疗单，由主班护士医嘱分类执行单分为服药单、输液单、注射单、治疗单，由主班护士校对医嘱无误后，按照床号顺序连续排列，每日打印。各班护士按照校对医嘱无误后，按照床号顺序连续排列，每日打印。各班护士按照当日打印的医嘱本和执行单执行各项治疗。当日打印的医嘱本和执行单执行各项治疗。临床护理文书书写与管理相关制度临床护理文书书写与管理相关制度医嘱护嘱执行制度医嘱护嘱执行制度医嘱执行制度：医嘱执行制度：（7 7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危症伤病员需要下达一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危症伤病员需要下达口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行（8 8）临时医嘱应在规定时间）临时医嘱应在规定时间15min15min内执行，并做到先处置，后录入，转录内执行，并做到先处置，后录入，转录时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生临床护理文书书写与管理相关制度临床护理文书书写与管理相关制度医嘱记录单录入要求：医嘱记录单录入要求：1 1、医嘱记录单根据医生下达的医嘱转抄后自动生成，主班护士在伤病员出、医嘱记录单根据医生下达的医嘱转抄后自动生成，主班护士在伤病员出院时统一打印。医嘱记录单分为长期医嘱记录单和临时医嘱记录单。长院时统一打印。医嘱记录单分为长期医嘱记录单和临时医嘱记录单。长期医嘱记录单内容包括姓名、科室、住院号、期医嘱记录单内容包括姓名、科室、住院号、TDTD号、页码、起始日期和号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、执行护士签名；临时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医生签名、执行护士签名；临时医嘱记录单内容包括医嘱开始日期和时间、临时医嘱内容、医生签名、时医嘱记录单内容包括医嘱开始日期和时间、临时医嘱内容、医生签名、执行时间、执行护士签名等。执行时间