施工用电作业许可证(A).docx

管理表格施工用电作业许可证（八）表格编号申请用电单位负责人联系电话用电地点用电用途接入点名称接入点编号电气专业人员姓名及手机号接入点位置工作电压：作业时间从一年一月一日一时一分至一年一月一日一时一分安全措施是否附专项安全方案：是口否其他附件（危害识别等）：是否附用电设备负荷清单：是口否清单说明：接引点确认上锁点确认电源接线状态符合要求口电缆规格及走向符合要求口线路标志确认口电缆及设备外观合格口漏电保护符合要求负荷确认电气绝缘状况合格口接地电阻符合要求线路架空口配电柜防护符合要求口配电盘、箱开关配置符合要求口穿越保护符合临时用电组织设计防爆区域符合防爆要求口有禁止合闸等警示标识其它安全措施本人已对施工用电的设备设施进行检查确认，符合安全要求；对作业过程可能出现的风险进行了识别并采取了风险削减和监控措施，能够满足作业安全要求。施工单位项目电气负责人：年月日时会签批准施工单位项目负责人签字：年月日时施工单位项目HSE负责人签字：年月日时监理单位电气工程师签字：年月日时施工部（电管单位）电气负责人签字：年月日时关闭本人已确认现场总开关箱没有负荷，将按照用电申请接线部位拆除接线线路并确保拆除过程中的安全。施工单位项目电气负责人员签字：年月日时本人确认作业符合安全要求，该线路已拆除，作业许可证关闭。施工部（电管单位）电气负责人签字：年月日时取消因以下原因，作业许可证取消：提出人：年月日时批准人：年月日时说明：本表单一式三份，施工单位、监理、施工管理部一份。