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护理计划单的制订护理计划单的制订和案例分析和案例分析 护理计划（护理计划（Nursing care PlanNursing care Plan）是向护理人员转达护）是向护理人员转达护理对象的特定问题，并对如何解决存在的问题作出决策，其理对象的特定问题，并对如何解决存在的问题作出决策，其中列举的护理措施作为护理活动的指引及评价依据。中列举的护理措施作为护理活动的指引及评价依据。一般分一般分为为3 3个步骤：个步骤：p 陈述护理诊断陈述护理诊断 ：将所列出的护理诊断（或问题）按其重要性和：将所列出的护理诊断（或问题）按其重要性和紧迫性排出主次。一般的原则是先现存的后潜在的，先急后缓，这紧迫性排出主次。一般的原则是先现存的后潜在的，先急后缓，这样护理人员就可根据轻、重、缓、急有计划地进行工作。样护理人员就可根据轻、重、缓、急有计划地进行工作。p 制定预期目标制定预期目标：护理目标（：护理目标（Nursing GoalsNursing Goals）是对病人及家属提）是对病人及家属提出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行为目标。可指导护理出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行为目标。可指导护理人员去指导、预防、消除病人的健康问题。也是评价的依据之一。人员去指导、预防、消除病人的健康问题。也是评价的依据之一。p 制定护理措施制定护理措施 ：护理措施（：护理措施（Nursing InterventionsNursing Interventions）是预防、）是预防、减轻、消除病人健康问题的、协助病人达到预期目标的、具体的护减轻、消除病人健康问题的、协助病人达到预期目标的、具体的护理活动内容。这些一措施可称为护嘱（理活动内容。这些一措施可称为护嘱（NilrSing orderNilrSing order），组成要），组成要素有：日期、时间。行为动词。具体内容和方法。计划者素有：日期、时间。行为动词。具体内容和方法。计划者签名。签名。陈述护理诊断陈述护理诊断 一般可按一般可按3 3个顺序进行排列。个顺序进行排列。p首优问题（首优问题（HighHighPriority ProblemsPriority Problems）。）。是指会威胁生命、需立即行动去解决的问题，如清理呼吸道无效、有窒是指会威胁生命、需立即行动去解决的问题，如清理呼吸道无效、有窒息的危险、绝望、组织灌注量的改变等。息的危险、绝望、组织灌注量的改变等。p中优问题（中优问题（MediumMediumpriority problemspriority problems）。）。是指虽不直接威胁病人生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上的变是指虽不直接威胁病人生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上的变化的问题，如预感性悲哀、活动无耐力、慢性疼痛、皮肤完整性受损、有化的问题，如预感性悲哀、活动无耐力、慢性疼痛、皮肤完整性受损、有感染的危险等。感染的危险等。p次优问题（次优问题（LowLowPriority ProblemsPriority Problems）。）。是指人们在应对发展和生活变化时产生的问题，如营养失调：高于机体是指人们在应对发展和生活变化时产生的问题，如营养失调：高于机体需要量、娱乐能力缺陷等。需要量、娱乐能力缺陷等。另外，有关潜在问题不一定都是不应首先考虑的，病人往往意识不到其另外，有关潜在问题不一定都是不应首先考虑的，病人往往意识不到其重要性，护理人员应运用自己的理论知识和临床实践经验全面评估病人。如重要性，护理人员应运用自己的理论知识和临床实践经验全面评估病人。如肿瘤、血液病病人，潜在感染的机会和危害都很大，应首先考虑到此问题。肿瘤、血液病病人，潜在感染的机会和危害都很大，应首先考虑到此问题。制定预期目标（制定预期目标（）护理目标的分类护理目标的分类 短期目标（短期目标（ShortShortterm goalsterm goals）是指一周内病人能达到的目标，适合于病情急、重、变化是指一周内病人能达到的目标，适合于病情急、重、变化快的病人。快的病人。长期目标（长期目标（LongLongterm goalsterm goals）是指一周以上，甚至数月之久，适合于病程长及康复期的是指一周以上，甚至数月之久，适合于病程长及康复期的病人。如长期卧床、长期药物治疗的病人等。病人。如长期卧床、长期药物治疗的病人等。制定预期目标（制定预期目标（）1 1、主语是指病人或病人的任何一部分，如不说明即为、主语是指病人或病人的任何一部分，如不说明即为病人。病人。2 2、谓语是指病人将要完成的行动，必须用行为动词、谓语是指病人将要完成的行动，必须用行为动词（如说出、叙述、实行、表演、显示等）来说明，（如说出、叙述、实行、表演、显示等）来说明，如病人能说出焦虑的心理活动。如病人能说出焦虑的心理活动。3 3、特定的内容和时间如、特定的内容和时间如3 3天内下床进行床边活动，住院天内下床进行床边活动，住院期间不发生褥疮等。期间不发生褥疮等。4 4、病人如何达标、病人如何达标 护理人员通过自己的努力使病人达护理人员通过自己的努力使病人达标。医护合作。护士、病人、家属共同协作。标。医护合作。护士、病人、家属共同协作。护理目标的陈述护理目标的陈述制定预期目标（制定预期目标（）1 1、护理目标是通过护理的手段病人应达到的预期目标，而不是护理行护理目标是通过护理的手段病人应达到的预期目标，而不是护理行动本身。动本身。如病人在如病人在3 3天内能叙述术前准备的目的和意义，这一目标中主天内能叙述术前准备的目的和意义，这一目标中主语是病人，目标亦是病人要达到的。如果是使病人了解术前准备的目的语是病人，目标亦是病人要达到的。如果是使病人了解术前准备的目的和意义，这句话主语是护士，目的是要求护士达到这一标准，因此不属和意义，这句话主语是护士，目的是要求护士达到这一标准，因此不属护理目标。护理目标。2 2、目标应切实可行，在病人的能力范围之内。、目标应切实可行，在病人的能力范围之内。3 3、目标应在护理技能所能解决的范围以内，要注意医护协作。、目标应在护理技能所能解决的范围以内，要注意医护协作。4 4、每个目标都应有明确的针对性，针对护理诊断或护理问题。一个护、每个目标都应有明确的针对性，针对护理诊断或护理问题。一个护理诊断可有多个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断。理诊断可有多个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断。5 5、目标陈述的病人的行为标准要力求具体，以便于评价。、目标陈述的病人的行为标准要力求具体，以便于评价。制定护理目标的注意事项制定护理目标的注意事项制定护理措施制定护理措施（）不同的护理诊断或护理问题，采取护理措施的侧重点不一样：不同的护理诊断或护理问题，采取护理措施的侧重点不一样：1 1、现存的现存的 制定减少、去除相关因素的措施。制定减少、去除相关因素的措施。监测病人的功能状态，为治疗护理提供依据。监测病人的功能状态，为治疗护理提供依据。2 2、潜在的潜在的 制定预防性措施，达到杜绝危险状态的发生之目的。制定预防性措施，达到杜绝危险状态的发生之目的。监测疾病的发生情况。监测疾病的发生情况。3 3、可能的需继续搜集资料，进行排除或确立。、可能的需继续搜集资料，进行排除或确立。4 4、合作的监测疾病的发生，鉴别疾病的发生，协助医师处理。、合作的监测疾病的发生，鉴别疾病的发生，协助医师处理。制定护理措施（制定护理措施（）1 1、护理措施具有针对性，一般一个护理目标须采取几项护理措施。、护理措施具有针对性，一般一个护理目标须采取几项护理措施。2 2、护理措施具有顺序的特点，每天根据病人的需要排列护理措施。、护理措施具有顺序的特点，每天根据病人的需要排列护理措施。3 3、护理措施要切实可行。要结合病人的心身问题，护理人员的配备及专、护理措施要切实可行。要结合病人的心身问题，护理人员的配备及专业技术、理论知识水平和应用能力，适当的医疗设备等情况制定出切业技术、理论知识水平和应用能力，适当的医疗设备等情况制定出切实可行的护理措施。实可行的护理措施。4 4、护理措施与其他人员的措施相配合，例如：与医生、营养师等的配合。、护理措施与其他人员的措施相配合，例如：与医生、营养师等的配合。5 5、护理措施应为病人所认可并乐于接受，可以由病人或家属共同参与制、护理措施应为病人所认可并乐于接受，可以由病人或家属共同参与制定，力求获得更佳的效果。定，力求获得更佳的效果。6 6、护理措施基于护理科学及相关学科的理论基础之上，并与临床经验密、护理措施基于护理科学及相关学科的理论基础之上，并与临床经验密切相关。因此，护理人员必须具有丰富的知识和临床经验，并以科学、切相关。因此，护理人员必须具有丰富的知识和临床经验，并以科学、求实的态度来完成这项工作。求实的态度来完成这项工作。制定护理措施的注意事项：制定护理措施的注意事项：护理计划单的书写要求护理计划单的书写要求 1 1、一级护理病危或病重病人及护士长指定的病人应书写护理计划单。、一级护理病危或病重病人及护士长指定的病人应书写护理计划单。2 2、确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目、确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。标，即最理想的护理结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。3 3、制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理、制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一律。同时要措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱。求严格、认真、准确地执行医嘱。4 4、责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值班护士、责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值班护士继续进行。继续进行。5 5、责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做、责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施已完成的项目，对效果不好的护理措施应予修出评价，并停止实施已完成的项目，对效果不好的护理措施应予修订。订。6 6、病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足、病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。病人护理上需求。7 7、责任组长（或护师以上人员）、护士长应定期进行阶段评价。、责任组长（或护师以上人员）、护士长应定期进行阶段评价。护理计划单模版护理计划单模版v科室：科室：姓名：姓名：床号：床号：住院号：住院号：IDID号：号：制定日期制定日期护理护理问题问题或护理诊或护理诊断断护理措施护理措施制定人制定人签名签名停止日停止日期期停止人停止人签名签名护士长护士长评评 价价 请及时将计划实施情况以及实施后的效果及时记录在请及时将计划实施情况以及实施后的效果及时记录在护理记录上！护理记录上！文书书写规定文书书写规定1 1、护理记录单每个人在、护理记录单每个人在1 1页中涂改不能超过页中涂改不能超过1 1处；处；2 2、入院评估单的既往病史、家族史、饮食、阳性资料描述由、入院评估单的既往病史、家族史、饮食、阳性资料描述由组上责任护士在病人出院（或病历交病案室）前完成，只有组上责任护士在病人出院（或病历交病案室）前完成，只有极个别数据由办公护士补充；极个别数据由办公护士补充；3 3、凡有危重或化疗病人置、凡有危重或化疗病人置PICCPICC管道的，一律要求书写观察记管道的，一律要求书写观察记录；录；4 4、书写病员出入液量时，请与经管医生沟通后书写；、书写病员出入液量时，请与经管医生沟通后书写；5 5、穿刺部位一定要落实到上、下、左、右；、穿刺部位一定要落实到上、下、左、右；6 6、责任组长（或副组长）必须每日检查所有护理记录并签名，、责任组长（或副组长）必须每日检查所有护理记录并签名，特别是重危病员。特别是重危病员。常见护理诊断常见护理诊断n知识缺乏知识缺乏n恐惧恐惧n营