骨质疏松的诊断和治疗.ppt
l世界骨质疏松日在1996年由英国国家骨质疏松学会创立，从1997年由国际骨质疏松基金会(IOF)赞助和支持，当时定于每年6月24日为世界骨质疏松日。l1998年世界卫生组织(WHO)开始参与并作为联合主办人，担当了一个非常重要的角色，并将世界骨质疏松日改定为每年10月20日。l1998年 “政府行为”(向政府宣传，引起政府对防治骨质疏松症的重视和支持)l1999年 “早期诊断”l2000年至2004年，主题是“向你的骨骼投资”，但四年副标题不同。2003年副标题是“提高生活质量”，2004年的副题是“男性骨质疏松”，2005年仍为同一主题，其副标题为“关注男性骨质疏松”。l2006年“营养与骨质疏松症”l2007年“关注并减少骨质疏松风险”l2008年 “运动”由国际骨质疏松基金会与中国健康促进基金会共同发布。白皮书指出，在我国70%80%的中老年骨折是因骨质疏松引起的，其中每年新发椎体骨折约有181万人，髋部骨折病例为23万。我国每年因骨质疏松症而并发骨折的发病概率超过，并有每年增高的趋势。生长：骨体积增长构形：生长的骨体积构成适合力学要求的骨代谢重建：原有骨结构吸收，建立新骨修复：骨折时出现血骨交换激活期破骨细胞前体转化为破骨细胞吸收期1个月破骨细胞出现，吸收骨质，吸收陷窝形成转换期破骨细胞消失至成骨细胞出现形成期3个月成骨细胞制造新骨，填充吸收陷窝。骨重建过程骨重建过程吸收腔骨破骨细胞衬层细胞成骨细胞类骨质衬层细胞矿化骨低钙饮食肠道皮肤 2-3%血钙Ca2+20-40%Ca 70-80%活性VD胃尿 20-25%+Ca2+甲状旁腺甲状腺C细胞降钙素骨骼+PTH+活性VDPTH15-20%高钙0 01010202030304040505060607070女性女性男性男性骨折阈骨折阈骨量年龄（岁）年龄（岁）骨重建单位（BRU）是骨的基本代谢单位。106个BRU/瞬间处于活动状态激活率：单位时间内骨表面新出现的BRU数，激活率高，骨转换快骨重建负平衡：BRU中吸收的骨量大于形成的骨量。暂时性骨丢失：BRU吸收期短，形成期长，二者的时间差使每个BRU出现暂时骨丢失。骨量减少的机制吸收骨量形成骨量重建负平衡快速骨丢失骨结构破坏高转换骨丢失发生在骨重建过程中骨重建负平衡和高转换的结果甲状旁腺素降钙素1.25-双羟维生素D钙调节激素性激素生长激素糖皮质激素甲状腺激素生长激素全身因素协同作用细胞因子体力负荷机械强度局部因素骨质疏松症是以低骨量及骨组织微结构退行性变，骨骼脆性增加，为特征的全身性疾病。与年龄老化有关绝经后妇女多见全身性低骨量骨组织的显微结构退行性变骨脆性增加骨折风险性增加骨密度骨密度骨质量骨质量+1.几何学和微结构几何学和微结构2.更新率更新率3.损伤累积损伤累积4.矿化程度矿化程度5.基质基质/胶原质量胶原质量aBMD=g/cm2vBMD=g/cm3骨强度骨强度Adapted from NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis.JAMA 2001骨质疏松发病的决定因素骨质疏松发病的决定因素骨量峰值低快速骨丢失骨量骨力学强度骨结构退行性改变疲劳性操作骨小梁断裂骨细胞死亡骨细胞修复 骨折危险性速率增加能力下降饮食因素低钙及高蛋白摄入酒精中毒肝病吸烟、咖啡因活动减少内分泌因素雌激素缺乏（绝经期）雄激素减少降钙素缺乏钙吸收异常年龄增长服用制酸剂骨质疏松骨质疏松药物肝素皮质醇抗惊厥药VitD饮食缺乏VitD缺乏日晒性别与种族女性多于男性白人多于亚洲人及黑人肾功能高钙尿慢性肾功能绝经后雌激素/降钙素骨溶解血钙PTH肾1.25(OH)2D3生成肠道钙吸收老年性肾1a 羟化酶活性 1.25(OH)2D3生成肠道钙吸收血钙继发性甲状旁腺机能亢进肠系统对1.25(OH)2D3的阻碍骨丢失骨质疏松骨折 绝经后骨质疏松（型）老年性骨质疏松（型）原发性骨质疏松症（90%）继发性骨质疏松（10%）型（绝经后）型（老年性）年龄男 女骨量丢失部位骨量丢失率骨折部位甲状旁腺激素主要原因 50-70岁 1 6 松质骨 先加速后减少 椎体、远端桡骨 下降 绝经 70岁 1 2 松质骨、皮质骨 无变化 椎体、髋部 升高 年龄老化内分泌疾病 柯兴氏病、性腺机能减退、糖尿病、甲亢、甲旁亢等血液系统疾病 多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、贫血等慢性疾病 慢性肝病、肾病、慢性多关节病等先天性疾病 骨形成不全、高胱氨酸尿症等废用性 全身性（长期卧床、肢体瘫痪）、局部性（骨折后）药物 抗惊厥病、类固醇药、噻嗪类药物等可由下列疾病或药物引起可由下列疾病或药物引起身高缩短弯背腰背疼痛活动受限合并骨折发生（常见椎体、髋部和腕部）骨折类型Colles椎骨髋部年龄（岁）556575女 男4 13 12 1主要骨骼类型小梁骨小梁骨皮质骨绝经后骨量丢失年龄相关的骨量丢失低骨量峰值其它危险因素低骨量低骨量非骨骼因素（跌倒倾向）骨质量（结构）骨折定义骨密度低于同性别骨峰值基本正常骨量减少骨质疏松严重骨质疏松1SD1-2SD2-2.5SD 2.5SD伴骨折骨质疏松骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松 正常正常Courtesy Dr.A.Boyde缺乏雌激素妇女，决定是否进行治疗放射学上椎骨异常和/或骨质减少的病人，为了证实或排除骨质疏松症正在治疗的骨质疏松病人，为了监控骨量的变化长期接受糖皮质激素治疗的病人患有无症状的原发性甲状旁腺机能亢进或伴有高危的骨质 疏松或其他疾病的病人技术照射源测定部位扫描时间（分）放射剂量（毫伦琴）精确度（%）准确度（%）单光子吸收法（SPA）同位素（1125）单能射线尺骨、桡骨5-1051-22双光子吸收法（DPA）同位素（钆153）双能射线腰椎、髋部及全身局部20-45全身40-6053-58-10单能X线吸收法（DXA）单能X射线尺骨、桡骨、跟骨3.5313双能X线吸收法（DXA）双能X线腰椎、股骨、近端、周围骨5-1051-29定量计算机断层扫描（OCT）X线分别测量椎体中的松质骨和皮质骨20-30300-10003-55-10目前治疗状况理想的未来治疗缓解疼痛抑制骨吸收过快降低骨折率促进生理性的新骨质形成改善骨质量（增加骨小梁的联结性）（产生新的骨小梁）纠正异常的骨重建增加骨的修复能力（慢性损伤、微小骨折的修复、死骨的再生）在鉴别诊断基础上治疗个体化目前尚无使骨质疏松骨骼恢复其最高骨量和骨质量预防性治疗及早发现、及时 治疗、减少骨折发生率减少伤残，康复治疗骨生长因子酸盐生长激素第二、三代双磷PTH激素双磷酸盐PTH片断孕激素活性VD衍生物活性VD衍生物同化类固醇激素雌激素降钙素氟化物降钙素改善骨质量药物增加骨量药物抑制骨吸收药物是否危险性识别骨量、骨质量测定是否存在危险选择预防或治疗饮食锻炼药物治疗钙制剂VD制剂鲑鱼降钙素其它药物雌激素常规预防和再评价定期预防基础基础补充剂补充剂抑制骨吸抑制骨吸收收药物药物促进骨形促进骨形成成药物药物其它其它药物药物钙剂钙剂维生素维生素D双膦酸盐双膦酸盐降钙素降钙素SERMs雌激素雌激素PTH活性活性维生素维生素D维生素维生素K锶盐锶盐中药等中药等美国国立卫生研究院美国国立卫生研究院(NIH)美国国家骨质疏松基金会美国国家骨质疏松基金会(NOF)北美绝经学会北美绝经学会(NAMS)中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会各种骨质疏松治疗方案均须以各种骨质疏松治疗方案均须以钙和维生素钙和维生素D的充足摄入为基础措的充足摄入为基础措施施NIH Consensus.JAMA,2001,285(6):785-95.The North American Menopause Society.Menopause,2001,8(2):84-95.National Osteoporosis Foundation.http:/www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3862#s2319401950196019701980199020002010子宫子宫内膜癌内膜癌WHI激激素素的的应应用用ETHT对对BMD有益有益预防椎体骨折预防椎体骨折预防非椎体骨折预防非椎体骨折 绝经早期效果更好绝经早期效果更好(60岁岁)风险风险 中风中风 血栓和栓塞血栓和栓塞 乳腺癌？乳腺癌？心脏事件（绝经早期心脏事件（绝经早期?)?)认知功能（绝经早期认知功能（绝经早期?)?)受益受益 绝经症状绝经症状 泌尿生殖道萎缩泌尿生殖道萎缩 骨质疏松骨质疏松 生活质量生活质量 结肠癌结肠癌AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterus 对骨密度有益对骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折风险降低首次及再次脊椎骨折风险 降低侵润性乳腺癌发生风险降低侵润性乳腺癌发生风险 不增加子宫出血和子宫内膜癌风不增加子宫出血和子宫内膜癌风险险 轻度增加静脉血栓危险轻度增加静脉血栓危险 少数发生血管舒缩症状少数发生血管舒缩症状 抑制破骨细胞活性抑制破骨细胞活性：作用于破骨细胞上的特异性降钙素作用于破骨细胞上的特异性降钙素受体受体 减少破骨细胞的数量：减少破骨细胞的数量：阻止破骨细胞前体向破骨细胞转化阻止破骨细胞前体向破骨细胞转化l缓解多种骨痛缓解多种骨痛l缓解骨质疏松性骨痛缓解骨质疏松性骨痛GenerationChemical modificationExamplesAntiresorptivepotencyShort alkyl or halide side chainFirstEtidronateClodronate110Cyclic side chainThirdRisedronateIbandronateZoledronate 1000-10,000 1000-10,000 10,000+Watts NB.Endocrinol Metab Clin North Am.1998;27:419-439.SecondCyclic side chainAmino-terminal groupTiludronatePamidronateAlendronate10100100-1000lFOSIT（1年）年）lFIT（3-4年）年）l福善美的福善美的10年研究年研究lFLEX（FIT研究延伸）研究延伸）l荟萃分析荟萃分析增加增加BMD预防椎体骨折预防椎体骨折预防非椎体骨折预防非椎体骨折决策依据决策依据l证据的强度（有效性）证据的强度（有效性）l风险和副反应风险和副反应l额外受益（骨以外的益处）额外受益（骨以外的益处）l患者的意愿和要求患者的意愿和要求药药 物物骨的作用骨的作用骨以外作用骨以外作用BMD椎体椎体骨折骨折非椎非椎体骨体骨折折益处益处风险风险雌激素雌激素+绝经症状绝经症状乳腺癌乳腺癌,血栓，出血血栓，出血降钙素降钙素+（+）有效止痛有效止痛雷洛昔芬雷洛昔芬+（+）乳腺、心血管乳腺、心血管病病血栓血栓,潮热潮热双磷酸盐双磷酸盐+上消化道刺上消化道刺激激PTH+
