贵阳市贵安新区城乡居民基本医疗保险门诊慢性病年审申请表.docx
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贵阳市贵安新区城乡居民基本医疗保险门诊慢性病年审申请表.docx
附件二：贵阳市贵安新区城乡居民基本医疗保险门诊慢性病年审申请表贵阳市贵安新区城乡居民基本医疗保险门诊慢性病年审表保信息岁人患姓名性别锚联系电话冢庭地址身份证号医保证号医疗救助对象申请就医的定点医疗机构1、2、3、亩点疗构乡城居基医保经机>见年定医机镇乡民本疗险办构意年亩病种年亩意见：年由医师/乡镇经办人意见：签名：日期：年亩医院医保科/乡镇经办机构意见：签名：日期：区市>乡民本疗险办构见区1、县城居基医保经机意年亩意见：盖童：日期：
