参与中国创新创业大赛评选工作申请表.docx

投资机构名称（盖章）（注：全称）投资基金口投资基金管理公司通信地址邮编机构负责人姓名职务办公电话移动电话电子邮件联系人姓名职务办公电话移动电话电子邮件推荐评委名单（注：可增加）评委姓名职务移动电话电子邮件擅长参评行业贵机构承担尽职调查工作是口否（注：尽职调查工作发生的相关费用由创投机构自行承担）注：擅长参评行业范围包括：电子信息、互联网和移动互联网、生物医药、新材料、先进制造、新能源及节能环保、创意产业（请注明）中国创新创业大赛创投评委承诺书本人郑重承诺：一、本人自愿加入中国创新创业大赛创投专家评委库，已认真阅读并理解中国创新创业大赛组委会（以下简称“大赛组委会”）关于评委的条件要求Q本人承诺自身真实条件符合中国创新创业大赛评委组织规则中关于评委条件的规定，并严格遵守其他各项规定和纪律，客观公正地为中国创新创业大赛评选符合晋级获奖条件的企业和项目。二、本人将严格遵守大赛评选工作的保密义务，不使用或披露，也不许可他人使用或披露在评选工作中获悉的参赛企业和团队的基本信息、观点、想法、创意、知识产权、智力成果、技术方法、商业计划、财务信息等商业秘密；三、本人将严格按照大赛评选规则、规程，以严肃科学的态度，客观公正、实事求是、专业独立地参与评选工作，提出评选意见，并对评选意见的真实性、公正性负责；四、本人保证投入足够的时间精力，按时参加大赛评选相关工作，并愿通过电子邮件、手机短信和电话等方式获得大赛组委会有关评选工作的通知信息；五、如本人与参赛企业或团队存在利害关系，可能影响评选工作的公正性时，本人将及时向大赛组委会声明并提出回避申请。如发现其他评委也存在相同情况时，本人也将及时向大赛组委会反映情况；五、未经大赛组委会授权，本人不以任何方式与参赛企业或个人联系；六、未经大赛组委会授权，本人不以大赛评委名义参与任何与大赛评选无关的活动，也不以大赛评委名义对外发表任何评论；七、本人担任本次大赛的评委已经取得了应当取得的所有授权、许可、同意、批准，并不会违反对本人适用的法律、法规或本人已经签订的合同、协议或其他文件；八、本人承诺一直为大赛组委会评选工作提供无偿服务。若由于特殊情况或突发状况无法继续为评选工作提供服务，本人承诺将以书面形式向大赛组委会申请退出专家评委库，经组委会同意后才可退出。九、本人承诺只在大赛组委会授权的范围内进行评选工作，不超越授权权限。并且不利用职务之便为自身、他人以及所在工作机构谋得利益。本承诺书由本人签字，并经大赛组委会确认后生效，如有违反，愿承担相应责任。承诺人：年月日承诺人身份证号附件3：上海市科学技术专家库推荐表一、基本信息姓名性别男出生日期家庭电话E-mail地址手机证件类型证件号码邮寄地址邮政编码工作单位（注：全称）单位类别单位地址邮政编码所在部门职称职务行政职级单位电话1单位电话2传真其他任职单位文化程度学位学历学位国别外语语种1：水平：语种2：水平：本人具有专长的学科和领域所学专业领域长期从事领域擅长应用领域其他应用领域简述所属行业自然科学基金学科类别自然科学基金擅长领域关键字专业大类。专业技术类o综合管理类。经济财务类。市场营销类。投资咨询类。其他类填表注意事项：1、以专家填写的证件类别和证件号码为唯标识，身份证请填写18位号码；2、点基本信息的红色字段必填，为确保选取专家的有效性，请务必正确填写相关的信息：（1）专家关键信息：姓名、证件类型、证件号码、Email地址、手机号码、邮寄地址，邮政编码（2）专家特征信息：出生年月、职称、文化程度、学位学历、所学专业领域、长期从事领域、擅长应用领域、所属行业、专业大类二、单位审核（请所在单位盖章以确认专家身份且表中所填内容正确无误。）（单位盖章）三、市科委审核意见专家类别：审核意见（签章）：年月日