社保基金结算业务信息采集表.docx

社保基金结算业务信息采集表填表单位：（公章或财务章） 社保编号:日期：年 月曰业务类别委托结算口新增账户口变更账户口受托单位社保编号账户名称（全称）银行账号开户行名称银行分行支行分理处开户行行号（12位）经办人（签字）联系电话说明：1.养老保险（养老个人账户返还、遗属补助、丧葬抚恤金等）结算业务，请将本表送至大厅晅号窗口。（养老）。医疗保险（医疗个人账户返还、城镇职工及离休医疗费、工伤、生育等）结算业务，请将本表送至大厅园号窗口。（医疗）。2 .不得登记个人银行账户信息。3 .账户信息采集后，如有变更，请及时申请变更，否则默认持续有效。4 .本表仅限烟台市市本级参保单位使用。5 .委托业务需同时报送业务委托承诺书（附件）本表双面打印，交由社保经办机构财务留存（本表可自行下载打印）业务委托承诺书承诺单位：社保编号：经办人：联系电话：被申请单位：烟台市社会保险服务中心单位地址：联系方式：基金管理科（养老）（医疗）承诺事项：口本单位被上级主管部门或国有控股公司全面接管；口本单位被整体并（收）购；口本单位账户被查封，无法提供本单位有效账户结算社保基金款项。为此，本单位委托社保基金结算业务信息采集表中载明的受托单位代为结算，并承担由此带来的所有风险，且承诺该笔款项的所有利害关系人和单位均同意本委托业务，对提供的全部信息的真实性负责，并承担因承诺不实事项产生的一切法律后果，包括但不限于诚信惩戒、行政责任、民事责任以及刑事责任等。特此承诺！承诺单位：（公章）经办人（签字）：年月日