癌症救助网“关爱园丁”爱心行动领用申请表.docx

【癌症救助网】“关爱园丁”爱心行动领用申请表填表时间：年月日是否是患者本人：是口否口患者个人基本资料姓名性别年龄籍贯身份证号码系式联方手机电话家庭住址通信地址癌症种类电子邮件任教学校通信邮编教师证件号码病情简介：年月日（患者所在单位盖章）代领人基本资料姓名性别联系方式工作单位电子邮件与患者关系备注说明：1 .须带材料：北京地区：本人持教师证、病历诊断证明、身份证及填写好“领用申请表”（以上资料需要原件和复印件各一份）到北京市红十字基金会【癌症救助网】领取抗癌产品。X如果非患者本人领取，需要携带代领人的身份证原件和复印件。外省市地区（邮费自付）：需要将教师证复印件、诊断证明复印件、身份证复印件、【癌症救助网】患癌教师申请表复印件邮寄到【癌症救助网】核实资料后，3个工作日本网工作人员将与您联系。2 .请将申请表及资料邮寄【癌症救助网工我们将对您的信息进行核实，请认真详细填写，上述表格内容要求必须属实，如有虚假、伪造或隐瞒等行为，【癌症救助网】不予发放。审核无误后，3个工作日后本网工作人员将与您联系。北京市红十字基金会【癌症救助网】2011-8-31患者签字:代领人签字: