陕西省青少年科技教育基地申报表.docx

陕西省青少年科技教育基地申报表基地名称：申报单位名称：联系人及电话：通信地址：邮政编码：上级主管部门：联系人及电话：填写说明1、本申报表规格一律为标准A4纸，双面打印，直接装订，无需文件夹装订。2、“基地名称”是指：申报单位进行申报的科普场馆的名称，由申报单位自行填写。3、“申报单位”是指：申报授予“陕西省青少年科技教育基地”资格的单位，必须为独立法人。申报单位名称必须与单位公章完全一致。4、“行业类别”是指：申报单位从事的行业内容。5、“单位性质”是指：申报单位的属性，可以在机关单位、国有企事业单位、独立科研机构、大专院校、民营企业、外资企业、高新技术企业的性质中选择，或不属于上述性质的可另行填报。6、“需提供申报单位的场馆、整体单位概貌的彩色照片或彩色打印图片。7、证明材料一律为标准A4纸，双面打印，需整理成册。8、本申报表与证明材料均需提供一式三份。基地名称申报单位负责人通讯地址邮政编码科普分管部门联系人传真电话电子邮箱上级主门负责人通讯地址邮政编码科普分管部门联系人传真电话单位成立时间行业类别单位性质占积（H?）建筑面积（H?）科普展示面积（n?）员工总数<职员科兼职A员年经营性收入（万元）年科普经费支出（万元）科普经费来源上级拨款占比例已投入科普设施建设资金（万元）科普馆社会捐助占比例宣传廊活动收入占比例设备鳍蛾入占比例资料年开放天数每年是否免费开放或门票优惠年可接纳参观人数已接纳参观人数科普宣传教育主要学科领域一、申报基地基本情况介绍（可另加页）二、具备申报的条件（组织机构、经费、场所、规划等情况）三、已开展或拟开展的青少年科技教育主要内容四、创新及特色五、申报单位意见领导签字：（单位盖章）年月日六、上级主管部门意见领导签字：（单位盖章）年月日七、所在地市科协意见（申报单位为省直部门无需填写）领导签字：（单位盖章）年月日