认定学科四川省教师资格申请人员体格检查表.docx

认定学科：四川省教师资格申请人员体格检查表姓名性别善婚否（相片）近期1寸免冠彩照文化程度民族联系电话籍贯现住址过去病史:1 .你是否患过下列疾病：患过V没有患过X1.1 肝炎、肺结核、其他传染病1.2精神神经疾病1.3 心脏血管疾病口1.4消化系统疾病1.5 肾炎、其他泌尿系统疾病1.6贫血及血液系统疾病1.7 糖尿病及内分泌疾病1.8恶性肿瘤1.9 其他慢性病2 .请详细写出所患疾病的病名及目前情况3 .你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。签名年月日1.以上内容由受检者如实填写。2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。查体部分：一、内科血压：mmHg心率：次/分营养状况：心脏及血管：呼吸系统：腹部器官：神经及精神：其它：医师签名：_二、外科身高：cm体重:kg浅表淋巴：脊柱：四肢：关节：平趾足：皮肤：颈部：外生殖器:其他：医师签名：三、五官科：1、眼：裸眼视力：右左矫正视力：右矫正度数左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄2、耳:听力：右米左米耳疾：3、鼻：嗅觉：鼻及鼻窦疾病：4、其他外貌异常:口吃：医师签名：四、化验检查血常规小便常规血糖：总胆红素:肝功：ALTAST:总蛋白：肾功：尿素氮1、心电图2、B超3、胸部X光片4、其他体检结论：体检医院意见：白蛋白：肌肝：医师签名：医师签名：医师签名：医师签名：负责医师签名：体检医院盖章年月日