四川省危险废物“点对点”定向利用申请表.docx

附件1四川省危险废物“点对点”定向利用申请表首次申请变更申请口取消豁免申请口（一式三份）一、产废单位基本情况单位名称（章）：统一社会信用代码：产废设施地址：市（州）县（区、市）所属行业（名称及代码）法定代表人联系方式联系人联系方式拟定向利用的废物名称废物类别及代码产生量（吨/年）废物中可利用物质主要原辅料、主要产品等情况拟定向利用的危险废物主要组分及含量、有价组分和有毒有害成分及含量、理化特性等生产工艺及危险废物产生环节污染物达标排放情况变更内容（重新申请填写，注明原内容、变更后内容）二、利用单位基本情况单位名称（章）：统一社会信用代码：利用设施地址：市（州）县（区、市）法定代表人联系方式联系人联系方式利用工艺利用规模（吨/年）产品名称产品用途主要原辅料、主要产品危险废物利用工艺污染防治措施产生的危险废物去向以及利用处置措施污染物达标排放情况最终产品执行标准、质量控制措施、产品去向是否有国家/地方/行业产品质量标准，执行的标准名称、编号、标准值变更内容（重新申请填写，注明原内容和变更后内容）本申请表所填写内容及所附文件和材料真实、有效，承诺按照环境风险评估报告和生态环境部门要求开展危险废物的“点对点”定向利用活动，严格执行危险废物规范化环境管理各项制度，如有违反，愿承担由此产生的相应责任。产废单位法定代表人（签字）：利用单位法定代表人（签字）：（产废单位盖章）（利用单位盖章）年月日年月日产废单位所在市（州）生态环境部门意见（盖章）承办人：负责人：年月日利用单位所在市（州）生态环境部门意见（盖章）承办人：负责人：年月日提交资料清单（新申请和非营业执照信息变更申请提交材料19,营业执照相关信息变更的提交材料1、2、10,取消豁免提交材料11）1、产废单位、利用单位营业执照复印件；2、产废单位与利用单位签订的危险废物利用合同（有效期内）；3、近三年未因环境违法行为被追究刑事责任的说明材料；4、与“点对点”定向利用有关的产废设施和利用设施环评报告及环评批复、竣工环保验收报告（未开展竣工环保验收的生产设施除外）以及验收批复或专家组意见等；5、产废单位、利用单位排污许可证复印件（新建暂未开展生产的企业除外）；6、产废单位拟定向利用的危险废物有用组分和有毒有害成分含量要求及检测报告（有CMA章）；7、产废单位、利用单位环境应急预案报告及备案表；8、利用单位产品执行质量标准以及质量检测报告（有CMA章）；9、环境风险评估报告及专家意见；10、产废单位或利用单位信息变更前后营业执照复印件（加盖单位鲜章）；11、取消“点对点”定向利用活动后，所采取的遗留固体废物（包括危险废物）、废水处理处置措施以及污染场地修复方案等证明材料。