新生儿科1例新生儿足月小样儿的个案护理护理个案.docx

1例新生儿足月小样儿的个案护理小样儿（又称小于胎龄儿，宫内生长迟缓）是指出生体重低于同胎龄儿平均体重第10百分位数，或低于平均体重2个标准差的一组新生儿。有早产、足月和过期小样儿之分。足月小样儿（胎龄37周，42周）出生体重多低于2500g,在小样儿中最常见。小样儿可能是胎儿宫内生长受限的结果，其中一部分属于生长发育偏小但健康的新生儿。此类婴儿因孕周已足，但出生后能力低下，容易发生胎粪吸入、低体温、红细胞增多症、低血糖、宫内感染等先天异常，尤其可发生发育、神经行为及智力落后，且小样儿死亡率为正常足月儿的8倍。病例介绍和病情评估:床号：1床姓名：成多芬Bl性别:女年龄：2+小时住院号：309207因“胎龄37+w,出生体重2.3kg,生后2+小时”入院。G2P2,胎龄37+w,有胎膜早破4+小时，因“双胎妊娠”于2017-08-0108:22在我院产科剖宫产出生，羊水、胎盘正常，Apgarl分钟、5分钟均评10分，出生测末梢血糖2.6mmoll,产房予5ml葡萄糖水口服后返产休区复测2.3mmoll,予配方奶喂养后复查3.1mmoll;今产科拟“新生儿低血糖？低出生体重儿”转我科进一步诊治。诊断：1.足月小样低体重儿2.双胎之大入院查体：T：36.5,HR：150bpm,R：48bpm,Wt：2.35kg,反应可，哭声一般，面容似“小老头”，皮下脂肪少，皮肤松弛，皱纹增多。入院后患儿出现全身发给三次，血氧饱和度波动于52-95%,配方奶4ml次喂养，有吐奶，量多，予禁食、留置胃管。治疗：特级护理，告病重，温箱保暖，吸痰、洗胃、高流量头罩吸氧5Lh,Q3HBP,Q3H测血糖，记24小时尿量，哌拉西林钠舒巴坦钠预防感染，氨茶碱调整呼吸补液维持血糖正常对症支持治疗。辅助检查：入院查微电脑血糖3.7mmolL°血气分析：PO2：57.ImmHg,GLU28mmolL拍片胸、腹部未见明确异常护理诊断1：气体交换受损有窒息的危险与宫内慢性缺氧胸部肌肉发育不成熟有关预期目标：有效通气及呼吸平顺。护理措施：1.保持呼吸道通畅，取头高脚低位并头偏一侧，遵医嘱用氧，2.集中操作，及时查看血气结果，及时处理低氧血症。监测血氧及用氧环境。评价：呼吸平顺，无三凹征呼吸暂停及低氧血症。护理诊断2：有体温改变的危险与皮下脂肪缺乏有关。预期目标：体温维持在36.537.41c护理措施：按胎龄及体重调节好温箱的温度，相对湿度在55%-65%,Q4H监测体温，密切关注生命体征的变化，观察并记录病情变化。评价：无出现低体温和体温过高护理诊断3；营养失调低于机体需要量与宫内营养不良喂养不耐受有关护理措施：尽早开奶少量多餐，喂奶后排气右侧卧位，遵医嘱补充葡萄糖评价：维持血糖稳定Q3h监测血糖无吐奶体重增加正常出院指导：1 .加强基础护理及合理喂养，指导家长正确喂养方法。2 .保持房间空气新鲜，每日通风两次。3 .做好早教育，鼓励家长多花时间与孩子一起促进孩子体格和智能发育4 .门诊定期体格检查按时预防接种。总结患儿在护理人员的精心照顾下，经过3天的治疗后，呼吸平顺，40次/分，心率144次/分，配奶喂养，2nd/次，吃奶可，无呕吐、腹胀，无发热、寒颤，无反应低下，解墨绿色大便2次，尿量可；监测末梢血糖波动于3.2-5.3mmoll,血氧饱和度波动于91-95乐颜面部及躯干部皮肤及巩膜轻度黄染，现患儿病情未愈，家属要求出院，告知出院后有可能出现病情反复或加重，可能出现低血糖血症、喂养困难、新生儿高胆红素血症、缺氧缺血性脑病等，仍坚持，予办理。本病案通过护理程序描述足月小样儿的护理过程，通过对患儿全面的评估确定护理问题、制定护理计划、落实护理措施、在护理过程中不断的评价护理的效果。同时在搜集集料的过程中，能更好的应用所学的知识及提高护理的质量。