急诊肾衰竭诊疗常规.docx

急诊肾衰竭诊疗常规一、急性肾衰竭急性肾衰竭是各种病因导致的肾功能衰退而出现的临床综合征。其临床主要表现为肾小球功能明显降低所致氮质血症，以及肾小管重吸收和排泄功能障碍所致的水电解质和酸解平衡失调。急性肾衰竭可根据尿量减少与否分为少尿型,在病情自然进程中分为少尿期、多尿期和恢复期。【诊断标准】1.少尿期(1)少尿，无尿：量骤减或逐渐减少，少尿期一般为12周。(2)进行性氮质血症：血肌酎和尿素氮的升高速度与体内蛋白质分解有关。伴有广泛组织创伤、败血症时，每日尿素氮可升高10.717.9mmolL(3050mgdl),肌酉干可升高176.8HnloI/L(2mgdl)以上。(3)水电解质及酸碱平衡紊乱水钠潴留：表现为全身水肿、血压升高、急性肺水肿和脑水肿等。代谢性酸中毒：血PH常低于7.35,血HCO3水平明显降低，多低于13.5mmolL;表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深大，重者可致死。高钾血症：为少尿期的首位死因。血清钾浓度可升高>5.5mmolL;可呈烦躁、嗜睡、恶心、呕吐、四肢麻木、胸闷憋气、心动过缓、心律失常等表现，甚至心室颤动、心脏停搏。心电图示T波高尖，QRS波增宽、P-R间期延长、二三度房室传导阻滞。尿毒症表现：食欲减退、恶心呕吐；呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛；心律紊乱和（或）心力衰竭；意识障碍、澹妄、躁动、昏迷；轻至中度贫血等。血清钠正常或偏低，血清钙可降低。尿液检查：a.尿常规，尿蛋白为（十）（甘）,常以中、小分子蛋白为主，可见肾小管上皮细胞，上皮细胞管型、颗粒管型及少许红、白细胞；b.尿比重降低，VLOI5；C.尿渗透浓度V350mmolL;d.尿钠含量增高，多为4060mmolLo2.多尿期进行性尿量增多是肾功能恢复的标志。多尿期时间一般为13周或更长。3,恢复期肾功能指标和尿量恢复正常。绝大多数病例肾小球滤过功能在312个月内恢复正常。【治疗原则】1.少尿期（1）病因治疗。（2）一般治疗：卧床休息，早期严格控制蛋白质摄入量，适量补充氨基酸液，保证8.4kJd热量。(3)维持水平衡：少尿期应“量出为入”，24h补液量为显性失液量(指前Id的尿量、粪、呕吐量或引流量等)及不显性失液量(从皮肤和呼吸中蒸发失去的水分700900ml)之和减去内生水量。(4)纠正高血钾：最有效的疗法为透析治疗。在准备透析或无透析条件时应予急诊处理：伴酸中毒时给予5%碳酸氢钠注射液25OmI静脉滴注；10%葡萄糖酸钙注射液IOml静脉注射；25%葡萄糖注射液20OnII加胰岛素16-20U静脉滴注；吠塞米60Ioomg静脉注射；降钾树脂10g,3d,口服，或2030g溶于生理盐水20ml中保留灌肠。(5)维持酸碱平衡：Heo3-V15mmolL应静脉滴注5%碳酸氢钠注射液250ml,并根据血气分析结果调整用量。(6)血液透析或腹膜透析：对重症病例提倡早期进行透析治疗。透析指征为：急性肺水肿；高钾血症，血钾>6.5mmolL;高分解代谢状态；无高分解代谢状态，但少尿4d以上、无尿2d以上；HCO3在13molL以下；血尿素氮21.428.6mmolL(6080mgdl)或肌酎442mmolL(5mgdl)以上；少尿2d以上，伴有体液过多(球结膜水肿、胸腔积液或中心静脉压增高等)、烦躁或嗜睡；血钾6mmolL以上；心电图疑有高血钾图形等任何一种情况者。2 .多尿期治疗重点仍为维持水电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，病因治疗和防止各种并发症。3 .恢复期一般无需特殊处理。二、慢性肾衰竭肾衰竭是多种病因的慢性肾疾病持续发展、造成肾实质毁损的一组综合征。其临床主要表现为水电解质、酸碱平衡失调、代谢产物潴留以及由此引致的全身各系统症状。慢性肾衰竭终末期患者常因病情严重而就诊，是常见的急重症之O【诊断标准】1 .多数病例有慢性肾疾病史。2 .Cc降低，血C,及BUN升高。3,尿毒症的系统性表现可见食欲缺乏、恶心呕吐、口中有尿味；贫血、出血倾向；血压增高、心力衰竭、心包炎或心包积液；神经精神症状、胸腔积液、皮肤瘙痒、肾性骨病等；少尿、无尿、全身水肿。4.电解质和酸碱平衡失调可见高血钾、代谢性酸中毒（二氧化碳结合力下降）钙磷代谢紊乱（血钙常降低，血磷升高）。【治疗原则】1 .治疗原发疾病和促使肾功能急剧恶化的加重因素2 .饮食治疗(1)控制蛋白质入量：根据C调整，1020mlmin者,O.6g(kgd)；>20mlmin者，可加5gd°宜摄入高生物价优质蛋白(鸡蛋、牛奶、瘦肉)。(2)高热量摄入：每日需热量12.5kJkg°(3)其他：水肿、高血压、少尿和心力衰竭者应限制水及钠盐入量；尿量减少和血钾含量增高者需限制食物中钾的入量。3 .纠正水、电解质、酸碱平衡失调(1)治疗代谢性酸中毒：HC03>13.5mmolL,口服碳酸氢钠14g,3/d；<13.5mmolL时应静脉滴注5%碳酸氢钠注射液，纠正至17.lmmolL即可。(2)治疗高血钾：同急性肾衰竭。(3)治疗钙磷失调：骨化三醇(罗盖全)0.25gd,碳酸钙lg,3/do4 .治疗心血管并发症(1)高血压：多为容量依赖性，伴水肿者应用利尿药效果较好，常用吠塞米，且剂量较大，40mg,3/d,必要时静脉注射。同时服用钙拮抗药、B受体阻滞药或ACEl类药物。(2)心力衰竭：与一般心力衰竭治疗相似，但效果多不理想。透析疗法能够获得满意的疗效。(3)尿毒症性心包炎：需透析治疗。5 .肾性贫血促红细胞生成素，每周6000U,分23次皮下注射，同时补充铁剂、叶酸。血红蛋白低于60gL可输新鲜血。6 .透析治疗透析适应证为Ca<10mlmin,C,>8mgdlo7 .无透析适应证者可选用下列药物改善氮质血症。(1)包醛氧淀粉：5-10g,2-3do(2)尿毒清：1020g,34/d。(3)肾衰宁：34粒,3do(4)复方酮酸(开同)：5片，3do(5)新清宁(大黄制剂)35片，3do