肺血栓栓塞的诊断提示及治疗措施.docx

肺血栓栓塞的诊断提示及治疗措施肺血栓栓塞（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。临床上最常见的血栓来自下肢深静脉及盆腔静脉。凡能及时做出诊断和治疗的肺栓塞患者只有7%死亡，而没有被诊断的肺栓塞患者60%死亡，其中33%在发病后Ih内迅速死亡。【诊断提示】1 .危险因素如外科手术、分娩、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病（尤其合并房颤时）、肥胖、长期口服避孕药、下肢深静脉炎等，而年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长,PTE的发病率逐渐增高。2 .临床表现（1）多种多样，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。临床表现为呼吸困难、气促、胸痛、咯血、咳嗽、心悸、烦躁不安、晕厥等。有时出现所谓“三联征”,即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于20%的患者。（2）常见体征有呼吸急促，呼吸频率20次/min；心动过速；血压下降，严重时可出现休克；发缙；发热；颈静脉充盈或搏动；肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音；肺动脉瓣区第2心音亢进或分裂。(3)可分为循环衰竭型、肺出血型、单纯性呼吸困难型。按栓子大小和阻塞部位可分为急性巨大肺栓塞、急性次巨大肺栓塞、中等肺栓塞、小肺动脉栓塞。3 .辅助检查(1)血液检查：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等可升高，但无特异性。(2)血浆D-二聚体：敏感性在90%以上，但特异性不高。含量低于500ugL,则基本可以排除肺栓塞。(3)血气分析：常有过度通气，出现低氧血症，但无特异性。(4)肺功能：PaO2梯度常明显增高，VpV1增高。(5)心电图：主要表现为急性右心室扩张和肺动脉高压，显示典型SlQmTm(I导联S波深、III导联Q波显著和T波倒置)改变，心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞。对心电图改变需做动态观察，注意与急性冠状动脉综合征相鉴别。(6) X线检查：典型的形态为楔状或截断的圆锥体，位于肺的外周，底部与胸膜相连接，顶部指向肺门。(7)双肺CT扫描：可显示左右肺动脉及其分支的血栓栓塞，表现为腔内的充盈缺损及截断性阻塞。(8)CT肺动脉造影(CTPA)：是诊断肺栓塞的重要方法。(9)肺通气灌注(V/Q)显像：典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。(10)肺动脉造影：是诊断肺栓塞准确可靠的方法。【治疗措施】1.一般治疗严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化；吸氧；绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者，可适当使用镇静药；胸痛者可给予止痛药；发热、咳嗽者可予相应的对症治疗；严重低氧血症者可予有创或无创机械通气治疗。2 .抗凝治疗常用的药物有肝素和华法林。开始口服华法林之前，需给予肝素治疗。肝素的使用方法持续静脉滴注法:首剂为30005000U或80Ukg,继之以18U(kgh)持续静脉滴注。当病人APTT达到正常值的1.52.5倍时,表明已达到足够的抗凝药治疗；间歇给药法：一般先予负荷量30005000U静脉注射，然后按250Ukg剂量每12小时皮下注射一次，调节注射剂量，使注射后68h的APTT达到治疗水平。目前多采用持续静脉滴注法。低分子肝素半衰期长，可产生预期抗凝反应，出血并发症也较少，治疗剂量个体差异性较大。无论是肝素还是低分子肝素，使用48h后或达到治疗性APTT水平后，即应开始口服华法林，开始剂量通常为35mg,使APTT的国际标准化比值(INR)达到2.03.0,维持该水平至少2d,应口服华法林3个月以上。3 .溶栓治疗主要适应于大面积PTE病例，常用的溶栓药物有尿激酶(UK)、链激酶(SK).重组组织型纤溶酶原激活药(rt-PA)。以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案。(1)尿激酶负荷量4400Ukg,静注IOnIir1,随后以2200U/(kgh)持续静滴12ho(2)链激酶负荷量25万U,静注30min,随后以10万U/h持续静滴24ho链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应，链激酶6个月内不宜再次使用。(3)rt-PA50Ioomg持续静滴2h。溶栓治疗越早进行越好，其主要并发症为出血，如胃肠道、腹膜后、颅内及穿刺部位的出血，要严格掌握禁忌证。4.外科治疗如肺栓塞取栓术、导管去栓术、腔静脉阻断术等。