眼科眶急性炎症的诊疗技术.docx
眼科眶急性炎症的诊疗技术一、眶急性炎症（一）急性眶骨炎与眶骨膜炎1 .概述眼眶骨炎与骨膜炎可单独发生，也可同时发生。原发性骨膜炎多见，骨炎少见。本病常继发于鼻窦炎症，通过血管周围间隙，或较薄的眶壁传播至骨及骨膜。猩红热、百日咳及远离感染灶的脓毒栓子也可引起眼眶骨与骨膜炎。2 .临床表现如下所述。（1）不同的病变位置可有不同的临床表现。（2）眶缘骨炎与骨膜炎1）局部红肿、放射性疼痛、烧灼感、压迫时疼痛。2）眼球向病变对侧移位，向患侧转动时轻度受限。3）脓肿形成时可见充血性肿胀，肿物有波动感。破溃后形成痿管，经久不愈。（3）眶中部骨炎与骨膜炎1）有深部疼痛及压痛。2）眼球突出，并向病变对侧移位，眼球运动障碍明显。（4）眶尖骨炎与骨膜炎1）眼球后部疼痛及压迫眼球时疼痛加剧。2）眼睑和球结膜水肿。3）伴有眶上裂综合征，出现动眼神经、滑车神经和外展神经麻痹。眼神经分布区域感觉减退或丧失。4)如视神经累及可致眶上裂综合征。5)早期视神经盘水肿，晚期萎缩。6)眶中部或眶尖部脓肿形成，可沿骨膜下向前引流，在眶缘处溃破。向后蔓延可引起脑膜炎。3 .诊断如下所述。(1)主要根据临床表现诊断。(2)对于眶中部或眶后部的病变应进行影像学检查：X线检查多显示正常，或有鼻窦密度增高，发现眶骨侵蚀或腐骨形成。超声扫描可发现骨膜下积液、鼻窦内积液。CT扫描显示病灶区骨膜肥厚，骨膜下积液和骨破坏。4 .鉴别诊断如下所述。(1)眶结核性骨膜骨髓炎：多见儿童，有结核病史。眶缘局部红肿。可扪及边缘不清的软性肿物，有波动感。进展缓慢。肿物可破溃，溢出米汤样液体及干酪样沉淀物。溢液中可有结核杆菌。形成的樱管经久不愈。皮肤结核菌素试验阳性。组织病理检查发现干酪坏死性肉芽肿。X线或CT检查可见眶骨破坏或骨硬化。(2)泪腺痿管：常开口在上眼睑外上方，矮孔周围皮肤受樱孔排出泪液的刺激而发生糜烂。如有继发感染可形成脓疹。无骨质破坏。5 .治疗如下所述。(1)应用广谱抗生素治疗。(2)当有骨膜下积液时，行切开引流。(3)如有腐骨及痿管，应予切除。6 .临床路径如下所述。(1)询问病史：重点注意是否有鼻窦病变和全身感染，眶部是否疼痛。(2)体格检查：重点注意眶部有无压痛，眼球运动状况。(3)辅助检查：X线、CT检查和超声扫描有助于诊断。(4)处理：积极应用抗生素。(5)预防：控制鼻窦或全身的炎症。(二)眶筋膜炎1 .概述本病是巩膜周围潜在性空隙发生的炎症，比较少见。一般分为浆液性和化脓性两种。前者多伴有风湿性关节炎、结节性动脉炎、红斑狼疮、复发性多软骨炎等全身免疫性疾病。后者多因眼球或邻近组织的化脓性炎症，或因局部外伤感染而引起，可伴有流行性感冒、肺炎或白喉等疾病,对于免疫力低下患者要尤其注意。2.临床表现如下所述。(1)浆液性1)多发生于双眼。2)突然发生，发展较快。3)可有疼痛，球结膜水肿、充血。4)如邻近病灶的眼外肌受累，可有眼球运动障碍。5)如发生于眼球后部，可有眼睑和结膜水肿，压痛较轻，轻度眼球突出，明显的眼球运动障碍。6)超声扫描可发现眼球壁外弧形暗区。CT扫描可见眼球壁增厚。(2)化脓性1)眼部疼痛、水肿、眼球突出、眼球运动障碍，均比浆液性眶筋膜炎严重。1 )可引起眶内脓肿或眼内炎症。3 .诊断如下所述。(1)主要根据病史和临床表现诊断。(2)眼部超声扫描或CT检查结果有助于诊断。4 .鉴别诊断如下所述。(1)眶蜂窝织炎：为眶内软组织的急性化脓性炎症。起病急骤，出现发热等全身症状，眶区疼痛，压迫眼球或眼球转动时疼痛加重。眼睑红肿、发硬、血管扩张。球结膜高度水肿。眼球运动障碍，严重者眼球固定。眼底视神经盘水肿、视网膜出血和静脉扩张。如累及视神经可发生视力减退及视神经萎缩。(2)后巩膜炎：后部巩膜实质的一种非特异性炎症，表现为巩膜，以及周围葡萄膜和筋膜的炎性反应，疼痛显著,眼球转动时疼痛明显。可以影响视力，特别是坏死性巩膜炎者。5 .治疗如下所述。(1)对于浆液性眶筋膜炎，可以全身及眼部应用糖皮质激素治疗。(2)对于化脓性眶筋膜炎，以广谱抗生素治疗为主。局部可行热敷及其他对症治疗措施。如出现脓肿及时切开引流。6 .临床路径如下所述。(1)询问病史：是否有全身免疫性疾病或感染病灶，眼部病变是否突然发生。(2)体格检查：重点检查眼部，注意有无急性炎症的表现和眼球运动障碍。(3)辅助检查：眼部超声和CT扫描可有助于诊断。(4)处理：对于浆液性眶筋膜炎，以糖皮质激素治疗为主。对于化脓性眶筋膜炎，以广谱抗生素治疗为主。(5)预防：及时治疗感染病灶。(三)眶蜂窝织炎1 .概述本病为眶内软组织的急性化脓性炎症，不仅引起视力严重丧失，而且可能通过颅内蔓延或败血症而危及生命,因此是严重的眼部感染之一。本病的病原体多为溶血性链球菌或金黄色葡萄球菌。可通过外伤直接感染、周围组织的炎症蔓延或血行感染引起。2 .临床表现如下所述。(1)起病急骤，出现全身症状，如发热、周身不适、恶心、呕吐、头痛。外周血中性粒细胞增多。(2)眶区疼痛，压迫眼球或眼球转动时疼痛加重。(3)眼睑红肿、发硬、血管扩张。(4)球结膜高度水肿，突出于睑裂外，表面干燥、结痂，可嵌塞于睑裂发生坏死。睑裂闭合不全可引起暴露性角膜炎。(5)眼球运动障碍，严重者眼球固定。(6)眼底视神经盘水肿、视网膜出血和静脉扩张。如累及视神经可发生视力减退及视神经萎缩。(7)眼眶炎症向后蔓延至海绵窦时，可引起海绵窦血栓、脑膜炎及脑脓肿。如炎症蔓延至眼内时可引起葡萄膜炎。3 .诊断如下所述。(1)主要根据临床表现诊断。(2) X线检查和CT扫描可发现鼻窦的炎症、骨折或异物等，可有助于诊断。4 .鉴别诊断如下所述。(1)血栓性海绵窦炎：本病一般限于单侧，对侧的瞳孔反射及视神经盘均为正常。(2)眶骨炎与骨膜炎：眶骨炎与骨膜炎时局部红肿、疼痛、烧灼感。眼球向病变对侧移位，转动时轻度受限。脓肿形成时可见充血性肿胀，肿物有波动感。破溃后形成痿管，经久不愈。眶中部骨炎与骨膜炎时有眼球后深部疼痛及压痛。眼球突出，并向病变对侧移位，眼球运动障碍明显。眶尖骨炎与骨膜炎时眼球后部疼痛，压迫眼球时疼痛加剧，可伴有眶上裂综合征，早期视神经盘水肿，晚期萎缩，但与眶蜂窝织炎有时鉴别困难。(3)眶筋膜炎：浆液性眶筋膜炎多发生于双眼，突然发生，发展较快。可有疼痛，球结膜水肿、充血。可有眼球运动障碍。化脓性眶筋膜炎时眼部疼痛、水肿、眼球突出、眼球运动障碍，均比浆液性眶筋膜炎严重，但与眶筋膜炎有时鉴别困难。5 .治疗如下所述。(1)查明病原体之前，应尽早使用大剂量抗生素静脉滴注。(2)进行细菌培养，包括血、鼻、喉腔和鼻窦分泌物的培养，根据药敏试验选择有效药物。(3)必要时行脓腔内抗生素灌洗或切开引流。6 .临床路径如下所述。(1)询问病史：全身有无感染灶，是否急性起病。(2)体格检查：注意眼部表现和眼球运动状况。(3)辅助检查：X线检查和CT扫描可发现鼻窦的炎症、骨折或异物等，可有助于诊断。(4)处理：抗生素治疗为主。(5)预防：及时控制全身其他部位的感染。
