高血压患者的麻醉技术.docx

高血压患者的麻醉技术一、临床要点（1）概述：高血压是最常见的一种心血管疾病，是各种因素相互作用使正常的血压调节机制受损所导致的全身性疾病，其病理生理是血管紧张性发生改变、周围小动脉收缩、阻力增加，血压升高。（2）诊断标准和分级：在未使用抗高血压药物的情况下，成人血压高于140/9OmmHg,即为高血压。 理想血压：V1208OnlmHg。正常血压：VI3085mmHg° 正常上限：130139/8085mmHg° I级（轻度）：140159/9099mmHg0 I级亚组（临界高血压）：1401499095mmHgo 11级（中度）：160179100109mmHgo II三（重度）：180/1IOmmHgo 单纯收缩性高血压：SBPMOmmHg且DBPOOmmHg;SBP140-149mmHg且DBPOOmmHgo（3）高血压的危险因素和危险分级：主要从危险因素及并存临床情况两方面综合考虑。危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；总胆固醇6.5mmolL;糖尿病；高血压家族史；肥胖（BMI>28,主要腹型肥胖）。并存临床情况：脑血管病（卒中，TIA）；心脏疾病;肾疾病；外周血管疾病（静脉炎等）；视网膜疾病（出血、渗出、视盘水肿等）。二、患病人群特征1 .年龄随年龄增长发病率增加。2 .男：女青年期男性略高于女性，中年期女性略高于男性。3 .发病率成人可达20虬三、麻醉要点1.术前评估及用药（1）术前详细询问病史，了解高血压的严重程度和持续时间、目前用药及控制水平、并存的临床情况，确定患者危险分级。重点询问患者是否有胸痛、活动耐受情况、是否有气促（特别是夜间呼吸困难）、下肢水肿、体位变化引起的头晕、晕厥、黑朦。（2） 口服降压药物除血管紧张素转化酶抑制药（ACEl）和血管紧张素受体阻滞药（ARB）术前一天停药外，其他药物需服用至手术晨。术前血压舒张压持续高于IlOmmHg的患者（特别是伴有终末器官受损的患者）手术应延缓至血压平稳后进行。（3）术前晚加用镇静催眠药如咪达嗖仑5mg口服。术前镇静药剂量可适当增加；抗胆碱药慎用阿托品，避免心率增快，可选用长托宁、东葭着碱，如疼痛剧烈可加用镇痛药物如吗啡3mg肌内注射。若术前系统治疗血压趋于平稳，入室后血压升高可静脉注射咪达嗖仑12mg,并吸氧，使高血压有所缓解后再行手术。2,麻醉方法选择根据血压水平、控制程度及手术范围、创伤大小等多因素来决定，要求达到无痛、内环境干扰小、减少应急反应。(1)局部麻醉：仅适用于体表局部小手术。(2)神经阻滞麻醉：由于可能阻滞不完全，疼痛刺激可使血压进一步升高，需配合适量的镇静镇痛药，故仅限短小手术。(3)椎管内麻醉：蛛网膜下隙麻醉对血液动力学变化剧烈，仅对一些下肢及会阴部的短小手术选用，应严格控制阻滞平面，并要及时补充血容量，以免交感神经广泛阻滞产生低血压。持续硬膜外阻滞可控性强，分次小量硬膜外腔给药对血流动力学的影响轻微，该方法对血压的影响与阻滞平面及术前血压控制情况有关，多用于中低平面以下手术如下腹部、下肢手术。(4)全身麻醉：具有良好的镇静镇痛和肌松作用，机械通气便于呼吸道管理、充分供氧和防止二氧化碳蓄积。但全身麻醉的诱导期需在短时间内注入多种麻醉药，这些药本身可抑制心肌收缩力，减少心排血量，使血压降低，加上与手术前降压药的协同可导致血流动力学的改变剧烈，尽管如此，目前全身麻醉仍是高血压患者手术时的最好选择。3 .术中麻醉管理麻醉管理比麻醉选择更为重要，目的是保持术中血压的稳定，防止由于血压剧烈波动造成心律失常、心力衰竭或脑血管意外等的发生，同时要防止低血压保证心脑肾等重要器官的血液灌注，关键在麻醉诱导期、切皮等手术强刺激期及麻醉苏醒期。(1)麻醉药选择局部阻滞及椎管内阻滞时，局部麻醉药中不宜加入肾上腺素，以免血压波动。全身麻醉，咪达嗖仑对血流动力学影响较小，依托咪酯是对心血管影响最小的静脉麻醉药，肌松药中维库澳锭和罗库溟铁对血流动力学的影响最轻，适宜于高血压患者的麻醉诱导，吸入麻醉药异氟醴、地氟醍和七氟配具有较低的血气分配系数，麻醉诱导快、苏醒快、对心血管的抑制轻，可在高血压病患者中应用。异丙酚有心肌抑制和外周血管扩张作用常引起血压下降、氯胺酮有较强的交感神经兴奋作用，麻醉诱导时常引起一过性的血压升高、心率加快、阿曲库镇等异喳琳类肌松药应用时组胺释放可能致血压突然下降，上述药物在高血压患者中不宜应用。(2)麻醉诱导期：需要防止诱导期的低血压和气管插管时血压骤升。咪达嗖仑与依托咪酯联合诱导使整个诱导期平稳，血压波动小，是目前推荐的快速诱导方法。麻醉用药应注意与术前用药特别是降压药的协同作用，应适当减少麻醉诱导药。全身麻醉药对心肌的抑制、心排血量减少，可采用少量多次的方法逐渐加深麻醉同时应积极补充血容量，必要时可使用正性肌力药和血管加压药。为保持一定的深度以减少气管插管时的应激反应，必要时诱导期应用利多卡因1L5mgkg>受体阻滞药艾司洛尔O.51.0mgkg等。诱导期应防止缺氧和二氧化碳的蓄积，气管插管动作要轻柔避免血流动力学波动过大。目前喉罩广泛应用于临床，其置入过程刺激轻对患者的血流动力学影响小，非常适用高血压患者。(3)麻醉维持期术中需保持一定的麻醉深度，并根据手术操作不同如切皮、开胸、剥离骨膜或内脏牵拉等调节给药的浓度和速度,避免因麻醉深度不够造成的血压波动。加强麻醉中监测，除常规的血压、心率、心电图监测、血氧饱和度、呼气末二氧化碳分压的监测，可以使用麻醉深度监测如双频脑电监测(BIS),术中应注意尿量、出血量和水电解质的平衡，保证有效循环血量，必要时应监测中心静脉压、有创动脉血压以保持血流动力学的稳定，对于危重患者或手术还可行心排血量监测(CO)o术中应避免缺氧和二氧化碳蓄积。术中凡血压低于或高于原水平25%30%即为术中低血压或高血压，如果出现须立即排除原因同时使用药物纠正,低血压可使用麻黄碱1015mg静脉注射，多巴胺510g(minkg)静脉滴注，必要时可小剂量应用肾上腺素类药物；高血压时可用乌拉地尔0.30.5mgkg,钙离子拮抗药尼卡地平O.01-0.05mgkg缓慢静脉注射，硝酸甘油或硝普钠0.5Ug(minkg)静脉滴注控制血压。(4)麻醉恢复期：手术结束，麻醉减浅、患者苏醒均可导致血压升高、心率加快等变化。疼痛是患者恢复期血压升高的首要原因，应认真处理,可于手术结束前或患者清醒前给予长效镇痛药物，如舒芬太尼5-10g或给予静脉、硬膜外自控镇痛(PCIA、PCEA)O拔管前可注入少量心血管功能抑制药，如利多卡因、艾司洛尔、尼卡地平等防止心血管应激反应和血流动力学的剧骤改变。患者麻醉后进入监护室(PACU)应加强气道管理，可应用拮抗药来拮抗肌松药残留，防止呼吸道梗阻或呼吸抑制、避免由于缺氧和二氧化碳蓄积导致血压升高。4 .术后恢复(1)并发症：出血性及缺血性卒中、TIA,冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、心脏瓣膜功能不全，不同程度的肾功能不全等。(2)疼痛治疗：根据手术的部位、损伤大小，可选用PCEA.PCIA或者口服阿片及非阿片类药物。(3)辅助检查：除常规检查外应重点监测血压。(杨海涛)