乳腺纤维腺瘤外科诊疗.docx
乳腺纤维腺瘤外科诊疗乳腺纤维腺瘤（fibroadenomaofbreast）是由纤维组织和上皮组织异常增生所致的良性肿瘤。是青年女性中最常见的乳腺良性肿瘤，约占乳腺良性肿瘤的3/4,多发生在卵巢处于功能活跃时期的2035岁青年女性，绝经后女性少见。【病因及病理】乳腺纤维腺瘤的发生与机体雌激素水平过高及局部乳腺组织对内分泌激素（雌激素）反应过于敏感有关，故常伴有乳腺小叶的其他增生性变化。大体观察：肿瘤多呈圆形或椭圆形，有完整包膜。直径l3cm,也可大于IOcmo表面光滑、结节状、中等硬度、质韧、与周围乳腺组织分界清楚。切面质地均匀，灰白或淡粉色，稍外突。当其上皮成分丰富时，切面呈淡粉红色，质地偏软；镜下观察:根据肿瘤巾纤维组织和腺管结构之间的关系，一般将乳腺纤维腺瘤病理类型分为以下五型：向管型（管内型）：主要为腺管上皮下结缔组织增生形成的肿瘤，上皮下平滑肌组织也参与肿瘤的形成，但无弹性纤维成分。围管型（管周型）：病变主要为腺管周围弹力纤维层外的管周结缔组织增生，弹力纤维参与肿瘤形成，但无平滑肌成分，亦不成黏液变性。混合型：同时存在向管型及围管型两种病变者。囊性增生型：腺管上皮和上皮下或弹力层外结缔组织增生而形成。分叶型：基本结构似向管型纤维腺瘤，上皮下纤维组织从多点突人高度扩张的管腔，但不完全充满，因此无论用肉眼观察及镜下检查均呈明显分叶状。【临床表现】患者常无意中发现乳房肿块，无疼痛、压痛及乳头异常分泌物。肿块好发于乳腺外上象限。常为单发,亦有多发者。肿块多成圆形、卵圆形或扁形，表面光滑，质地坚韧，边界清楚，与表皮或胸肌无粘连，活动度大.触之有滑动感。腋下淋巴结无肿大。肿瘤增长速度很慢，数年或数十余年无变化。如果静止多年后肿瘤突然迅速增大，出现疼痛及腋窝淋巴结肿大，要高度怀疑恶变。根据肿瘤临床表现又可分为：普通型纤维腺瘤：此型最多见，瘤体小，生长缓慢，一般在3cm以下。可发生于乳腺各个部位，以外上象限为主。大多为单发，也可多发。巨纤维腺瘤：此型多见于青春期和40岁以上女性。特点是生长迅速，短时间可占据整个乳房。肿块直径一般超过5cm,最大可达20cm,边界清，表面光滑，活动度良好.与表皮无粘连。乳房皮肤紧张，发红（见图3-26）。青春型纤维腺瘤：临床上较少见。发病于月经初潮前，在初潮后数月及12年瘤体迅速增大，病程约1年瘤体即可占满全乳房，肿块最大径为113cm。由于瘤体快速膨胀生长，使乳房皮肤高度紧张，致使乳房表浅静脉曲张，此体征易被误诊为恶性肿瘤。【诊断】有典型的临床表现，并结合辅助检查即可作出诊断。辅助检查主要为：乳腺彩超：瘤体多为圆形或卵圆形暗区，边界清晰，形态规则，包膜回声完整，呈均匀的中低回升。彩色多普勒表现为以周边性为主的血流信号，体积较大者，血流信号较丰富。频谱多普勒表现为RlWO.7作为纤维腺瘤的诊断标准。乳腺名目靶X线摄影：X线下肿块表现为等密度，边缘光滑，边界清楚的肿块，有时伴有良性钙化灶，但比较少见。针吸细胞学检测：针感介于韧与脆之间，针吸细胞量较多。涂片常见三种种成分：导管上皮细胞片段、裸核细胞和间质细胞片段，诊断符合率达90%以上。【鉴别诊断】(1)乳腺囊性增生病：好发于3050岁。表现为单侧或双侧乳腺腺体增厚，肿块以双侧多发者较为常见，可呈结节状、片块状或颗粒状。肿块常有明显压痛，双侧或单侧乳房疼痛，且与月经有明显关系。经前整个乳房常有胀感，经后可缓解。必要时可行有关辅助检查予以鉴别，如钳靶X线摄片等。病理检查可确诊。(2)乳腺癌：乳癌肿块可呈圆形、卵圆形或不规则形.质地较硬，表面欠光滑，活动度差，易与皮肤及周围组织发生粘连，肿块生长迅速，同侧腋窝淋巴结常有肿大。乳癌肿块介于0.5LOCnl时，临床酷似纤维腺瘤。如发现肿瘤与表皮或深部组织有部分粘连者，应首先考虑乳腺癌。必要时行针吸细胞学检查及病理检查可提供组织学证据进行鉴别。(3)乳腺囊肿：多见于绝经前后的中老年女性。乳腺囊肿的肿块较纤维腺瘤有囊性感，活动度不似纤维腺瘤那样大。此外，可行肿块穿刺予以鉴别，腺瘤为实性肿块，无液体.而囊肿则可抽出乳汁样或浆液性的液体。【治疗】(1)药物治疗：药物治疗纤维腺瘤效果不好。因此临床主张：“一旦确诊，均应手术”的治疗原则。未婚女性一旦发现此病，应在婚前，至少妊娠前切除肿瘤。孕后发现肿瘤，可在妊娠34月时切除肿瘤。乳腺纤维腺瘤虽属良性肿瘤，但少数也有恶变可能，因此术后均应将切除的组织标本送病理检查，以明确肿块性质。(2)开放手术：多采用以乳头为中心的放射状切口，不致损伤乳管；切口应尽量小而美观，使愈合后的瘢痕能缩小到最小程度。当肿瘤位于乳晕旁时，可在乳晕边缘作一弧形切口。当肿瘤位置较深、较大或多发时，可在乳腺下方作弧形切口，经乳腺后间隙切除肿瘤。由于该病有时包膜不完整，应作包括肿瘤及其周围至少O.5CnI正常组织在内的局部切除术。(3)超声引导下Mammotome微创旋切术：适用于小于2.5cm的乳腺良性肿物以及病理性质不明、需要进行切除活检的乳房肿物。对可疑乳腺癌患者可进行活检，但应避免行肿块旋切手术。有出血倾向、血管瘤及糖尿病患者为手术的禁忌证。对于肿块较大且血流丰富以及肿块位于乳晕且直径>2.5cm者，仍然选择外科手术传统切除。与传统手术相比，超声引导下的Mammotome微创旋切技术的优点有：精确定位，准确切除病灶：传统手术方式为凭手感盲切，Mammotome微创旋切术在高频B超精确定位下完整切除病灶，其过程为实时监控，因此其精确度较高；切口微小，美容效果好：传统开放手术，切口较多、术后瘢痕明显。ManIFotonie微创旋切术手术切口只有35m,无须缝合、不留瘢痕。而且同一侧乳房多个病灶，可以通过一个切口切除，避免了切开皮肤、皮下组织和正常腺体。组织损伤小，恢复快。【预后】纤维腺瘤经手术切除，多可治愈。但由于致病的内分泌因素（雌激素）持续存在，少数患者在术后可在同侧或对侧乳房中复发。极个别患者可在原肿瘤切除的瘢痕处发生复发。如有多次复发者，应提高警惕，以免发生恶变。
