外科甲状腺结节护理个案.docx

甲状腺结节护理个案一、护理评估基本资料科别普外病室如姓名_2经性别男年龄43岁床号XXXX住院号XXXX民族汉族婚否已婚文化程度本科宗教信仰无有入院诊断右侧甲状腺结节过敏史无口有药物食物入院时间2017年"月应日里时也分记录时间2017年”月坦日m时坨分通知医生时间2017年01月16_0过时四_分入院方式：口急诊门诊口转诊步行口轮椅口平车入院介绍：已做口未做病史提供者患者本人可靠程度可靠接待护士滕悦主治医师葛睿4生命体征：T36.5°CP70次/分R14次/分BP12070mm>身高175Cm体重ZQKG神志：清楚口淡漠口嗜睡口烦躁口昏迷其他般体型：一般口肥胖口消瘦口恶病质语言：正常言语障碍口不能评论其他资料饮食：普食口流质口半流质口禁食口特殊饮食睡眠：正常失眠口辅助睡眠（药物）排尿：正常尿频口尿急口尿痛口少尿口夜尿增多口潴留口失禁口留置导尿口膀胱造屡排便：正常口便秘口失禁口腹泻口造口部位吸烟：口不吸吸烟口戒烟饮酒：口不饮口偶饮口大量戒酒心理状态：开朗口欣快口恐惧口焦虑口痛苦口压抑口紧张呼吸状态：平稳不规则口气促困难口端坐呼吸辅助呼吸：无口咳嗽口咳痰口咳血咯血颜色自行咳痰：能口不能皮肤：正常口异常伤口：无口有部位大小口腔黏膜：正常口破损口溃疡口发疹假牙：无口有口固定口活动引流：无口有类型引流液性状量毫升对疾病的认识：完全理解口部分理解口不理解口隐瞒病情安活动障碍：无口全瘫口截瘫口偏瘫部位其他视觉：正常口近视口远视口弱视其他听觉：正常口弱听口失聪其他自理能力（包括进食行走如厕上下床个人卫生）：完全自理协助口完全依赖舒适程度：口无不适口稍不适疼痛部位右侧锁骨上窝性质肿痛程度稍痛全评思维：正常口混乱口注意力分散口记忆力下降口不能评估其他估顺应性：配合口一般口差不听医务人员劝告口不寻求他人帮助过去一年里曾经跌倒：无口一次口二次口三次其他防范意外伤：宣教环境（床位/地面/照明）口陪护口床栏口约束带口警示牌其他疾病指导：症状特点诱因预防心理饮食活动其他及应对措施用药指导：药名用法注意事项其他检查指导：目的注意事项其他出院指导：疾病预防康复锻炼心理饮食随访其他二、病史资料主诉：发现甲状腺肿块1年余病史：患者于2015年11月，自己摸到发现右侧颈部有一肿块，诉偶有右侧锁骨上窝刺痛感，自觉无颈部疼痛或压迫感，无吞咽困难，无声带嘀哑，无心悸、多汗、易激惹等，既往体检甲状腺B超未提示钙化，故未予治疗。2017-01-09于我院行甲状腺B超提示：甲状腺右叶中部实质性结节伴钙化，超声造影呈低灌注，TI-RADS拟4b,建议外科诊治，甲状腺功能提示无殊，现为进步手术治疗，门诊拟“右侧甲状腺结节”而收入院。既往史：一般健康状况：可。传染病史：否认肝炎史。否认结核史。手术史：否认手术史。外科史：否认过敏史。预防接种史：随社会。个人史：出生于原籍，否认异趣接触史。否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,否认吸毒史。吸烟史：吸烟23年。平均20支/日，未戒烟。饮酒史：平均每次5-8瓶啤酒，约2-3天一次，常饮啤酒，已戒酒。家族史：否认家族史，否认家族肿瘤史婚育史：已婚已育体格检查：T36.5°CP叫次/分R此次/分BP12O7OmmHg神志清楚，发育正常，营养好，回答切题，自动体位，查体合作，步入病房，全身皮肤未见异常，无蜘蛛痣，无肝掌，全身浅表淋巴结无肿大，未见皮下出血点、皮疹。头颅无畸形，眼睑正常，睑结膜未见异常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光发射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛，外鼻无畸形，鼻通气良好，鼻中隔无扭曲，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛，口唇无紫绢，牙齿正常，牙龈无充血压痛，双侧乳房正常对称，未触及包块，无压痛；双侧呼吸动度未见异常，语颤未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，无震颤，心浊音界未及异常，心率75次/分，率齐，心音未及异常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平摊，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹壁软，全腹无压痛，无肌紧张及反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，肝、肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门及外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，活动自由，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。肌力正常，生理反射正常，病理反射未引出。检查结果：无明显突眼，无双手震颤，颈软，气管居中，右侧甲状腺未触及肿块，质地中等，表面光滑。边界清。无触痛，随吞咽上下活动，颈部未触及明显肿大淋巴结，未闻及血管杂音。治疗经过：入院后完善相关检查，于2017-01-17在全麻下行右侧甲状腺叶切除术单侧，右侧淋巴结清扫术，单侧，右侧喉返神经探查，甲状腺峡部切除术。术后一般状况可，无特殊不适主诉，病程中，精神可，食纳可，大小便正常，体重无明显减轻。三、护理计划术前：1.焦虑或恐惧与害怕麻醉和手术意外有关a.向患者讲解疾病相关知识，治疗目的、手术方法b.指导患者放松疗法：听音乐，深呼吸，与病室内其他患者交流等c.向病人介绍成功案例，使其增加信心2.知识缺乏与缺乏术前准备的相关知识a.嘱咐患者术前禁食禁水b.术前晚协助患者使用长颈开塞露灌肠c.术晨备皮d.指导患者术前解尿，更换清洁病衣病裤e.去除金银首饰手表以及活动性假牙f准备话梅术后：L疼痛：与手术切口有关a.评估疼痛的部位、性质和程度b.向患者解释疼痛的原因c.遵医嘱予以止痛剂，观察有无不良反应d.待患者清醒，生命体征稳定后取半卧位，利于伤口引流e.指导患者6个小时后进食温凉流质饮食2 .体温升高a.告知患者24小时内体温不超过38.5°C为吸收热，这是正常反应b.予以患者冰袋放于腋下，冰袋外包好治疗巾预防低温冻伤C.体温大于38.5°C时，及时通知医生3 .潜在并发症：呼吸困难和篁息：如因切口内出血压迫气管引起者，检查时可发现颈部迅速肿大,应立即床边拆除切口缝线，敞开伤口，去除血块。声音嘶哑、失音：对己发生喉返神经损伤的患者，应认真做好安慰解释工作，一侧喉返神经损伤，可由对侧代偿而好转；双侧喉返神经损伤者则需要手术修补。误咽、音调低顿：术后进食有呛咳者，应取坐位或半坐位进食，试给半流质或干食,吞咽不可匆忙。手足抽搐：应限制含磷较高的瘦肉、蛋黄、乳制品，以免影响钙的吸收。