金山区卫生计生系统“优秀青年人才”培养计划申请书.docx

编号:金山区卫生计生系统“优秀青年人才培养计划申请书姓名所在单位（盖公章）从事专业通讯地址手机号码电子信箱金山区卫生和计划生育委员会制二。一六年填写说明一、根据申请书要求，逐项认真填写，留空部分请填无。二、表达要明确严谨，外来语同时用原文和中文表达。三、本表各栏不够填写时，可自行加页。四、本申请书请用A4纸正反面打印填报，于左侧装订。五、本申请书需提交一式7份，电子文本报。六、本申请书第一至十项内容请附证明材料及身份证等复印件（盖公章）1份。一、申请人基本信息表姓名性别民族黏贴1寸彩色证件照出生年月政治面貌从事专业专业技术职称最高学历最高学位博士硕士学士毕业院校所在单位和科室名称所在科室是否重点科室或实验室具体名称单位地址电话邮政编码家庭地址电话邮政编码电子信箱手机获得其他人才计划资助情况拟跟指导老师情况姓名单位专业职称专业学术造诣介绍：主要学历（填写本科以上学历）起止年月院校名称地点所学专业学历学位三、主要工作经历起止年月单位部门名称地点从事专业任何职四、国内外主要进修学习经历起止年月单位部门名称地点研修内容任何职五、国内外主要学术或社会兼职学会或单位名称任职职务起止年月六、申请人专业技能，学术水平介绍包括理论知识水平，业务能力、科研能力、组织管理能力等，以及近三年医疗、教育和科研实绩。七、近五年来承担科研项目情况（请填写作为课题负责人或主要研究人员承担科研项目）序号项目编号项目名称经费（万元）起止年月项目来源本人排名八、近五年来科技获奖情况序号获奖项目名称来源部门奖励等级获奖年份本人排名九、近五年发表论文论著情况序号论文论著名称发表时间及期刊卷号、页码影响因子本人排名他引次数十、近五年来获得其他奖励或荣誉称号序号奖励或荣誉称号名称来源部门奖励等级获奖年份十一、单位培养计划措施年度培养计划（包括具体培养内容和措施、实施的时间节点，单位予以条件支撑、经费保证等）2016年度2017年度2018年度十二、经费预算经费来源预算1、区卫生计生委资助6万元2、所在单位资助万元3、其他渠道资助万元合计万元经费支出预算支出科目数量单价（元）总额（元）备注/计算依据合计（万元）十三、指导老师意见对是否愿意承担申请者的指导老师工作签署意见指导老师签字：年月日十四、单位审核意见对申请者医教研能力和水平、发展潜力，对培养计划的管理支撑及经费保障等签署具体意见单位负责人签字：单位公章