医院医保智能审核系统应用管理办法.docx

医院长沙市及所辖县市医保智能审核系统应用管理办法为严格执行长医险201413号有关规范医疗保险审核系统操作的通知和长医险201529号关于调整医保智能审核系统规则及工作流程的通知文件精神，进一步规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益，结合医院具体情况,特修订以下管理办法：一、由"医院全民医保管理领导小组"及"医院全民医保信息系统管理领导小组"负责组织落实长沙市医保智能审核系统应用管理工作，各科室设专人负责审核系统相关工作。二、医疗保障中心具体负责组织协调医院医保智能审核系统应用相关工作,负责组织全院医护人员和相关科室开展医保智能审核系统应用培训I,负责审核系统违规扣款情况的处理，负责医保系统诊疗项目的准确匹配。三、坚持合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费原则，落实安全用药、抗菌素的阶梯用药，严格执行湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录及限定支付范围、医院医保相关规章制度和长沙医保基金智能管理平台审核规则详细。四、疑难、危急重症患者确因病情需要使用超出部分药品目录的限定支付范围，由主管医生填报长沙市医保药品超限定范围使用报备表，科主任审核签字，药剂科和医疗保障中心审核后报医保局审批通过后方可使用，否则费用予以拒付。五、诊疗项目记账在一定时间区间内频次做到合规,特别是床位费、护理费、氧气费等，临床科室每日准确记账，不得跨日（以零点为界限）补记账。六、临床科室每月严格按照长沙市基本医疗保险定点医院医疗服务协议申报肿瘤疾病及特殊疾病，完善病历记录,不得套高申报费用指标。七、病历首页上疾病诊断严格按照ICD-IO疾病库名称填写,确保出院诊断的正确性及完整性，不得在病人出院结算后随意修改出院诊断，确保医保结算单上的出院诊断与病历首页、科室诊断书的出院诊断完全一致；医保病人出院时，病人或家属持主管医生提供的科室诊断书到结算中心办理出院结算手续。八、各临床科室医保联络员负责每月及时对本科室违规和可疑单据进行申诉（三个工作日完成），逾期不予反馈医保综合考评通报批评扣分，并视情节严重予以加倍罚款。对因申诉过程中错误操作导致的拒付,由相关科室、责任人承担。九、针对申诉过程中问题单据涉及多个科室，规定由患者出院科室负责收集汇总相关科室问题单据申诉内容后完成申诉工作。十、信息中心负责长沙医保智能审核系统升级改造对接工作及接口维护，确保医保智能审核系统正常运行；负责查询模块维护，确保医生工作站查询模块正常运行。十一、药剂科负责安全用药和阶梯用药的指导和监管，负责医保系统药品的准确匹配。十二、结算中心负责医保注册个人信息的准确填报，医保结算根据病人科室诊断书准确录入出院诊断，不得错录、漏录出院诊断。十三、医保问题单据拒付当事人为实习生、进修生、住培生或研究生，由带教老师负责；多个当事人由级别最高医务人员负责。十四、医保问题单据责任人为初犯，医保综合考评通报批评扣分并承担全额扣款；责任人多次涉及同类型医保问题单据拒付，医保综合考评通报批评扣分和承担全额扣款外，予以扣款金额等额罚款。