护理安全管理制度范本.docx

护理安全管理制度范本兰大一院文件名称护理安全管理制度编写部门/人护理部编写日期20XX年4月审核人张彩云批准人刘晓菊修订次数1jo日期20XX年6月修C大部分内容更改/增加口句/段更改改少部分内容更改/增加新文件目录一、2二、重点环节的应急管理制度3三、护理不良安全事件的管理及报告制度4四、病人管道管理制度5五、管道标识管理制度6六、预防管道滑脱制度7七、压疮患者风险评估及报告制度8八、防范患者坠床、跌倒管理制度9九、住院患者日常生活自理能力评估制度-10十、医嘱执行制度11十一、口头医嘱执行制度12十二、急危值登记及报告制度13十三、住院病人安全转运制度14十四、各种标识管理制度15十五、医护沟通制度16十六、手术部位确认标识制度17十七、手术安全核查与风险评估制度18十八、手卫生制度19十九、安全用药制度2()二十、用药后观察制度21二十一、药物不良反应报告制度22二十二、输注药物配伍禁忌管理制度23二十三、重点药物观察制度24二十四、输液反应的处理报告制度25二十五、输血反应的报告处理制度26、1 .各环节和各种操作前严格执行病人身份识别制度,至少使用两套识别码（腕带标识加姓名或者姓名加住院号）识别病人身份。禁止使用床号识别患者身份。2 .非抢救病人不得使用口头医嘱和电话医嘱。如在抢救重危病人使用口头医嘱时严格执行口头医嘱执行制度,得到对方确认所复述的内容无误后方可执行。3 .危及到病人安全的异常检查、检查结果（危（Wei）险值）需要及时通知临床医护人员，临床护士接到通知后即将记录并转告医生,医生确认后记录时间及签名。4 .严格执行麻醉、精神药品、毒性药品、化疗药品、高浓度电解质药液及冰箱内药品管理制度。5 .严格执行手术病人的安全核查制度,确保手术病人、手术部位及手术操作的正确。6 .严格执行医院感染管理制度,保证手卫生的有效落实。7 .对危重症患者,及时作出危（Wei）险性评估（如生活自理能力、压疮、跌伤等）,并采取有效的预防措施。8 .危重患者、手术病人转运过程,严格执行重危患者、手术患者转运规程,保证患者的安全转运。并严格按照交接制度作好交接及签名。二、重点环节的应急管理制度1 .科室应设立突发事件应急处理领导小组,科室领导（科主任和护士长）担任总指挥,负责对科室在治疗用药、输血核对、治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。2 .对于护理工作重点环节的应急管理应当遵守预防为主原则。3 .科室应建立重点环节日常监测,做好各个班次的交接班工作。人人知晓科室应急上报流程及应急预案,确保监测与预警系统的正常运行。4 .任何个人对突发事件不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。5 .科室突发事件应急处理领导小组接到报告后应当组织力量对报告事项进行调查核实、采取必要的控制措施,及时报告调查情况并决定是否启动突发事件的应急预案。6 .突发事件应急预案启动后科室人员必须及时到达规定的岗位,服从统一指挥、调动。7 .科室应根据事件的关键环节管理浮现的问题，组织相关人员分析、讨论,认真总结原因,对实施发现的问题及时修订、补充、改进工作。三、护理不良安全事件的管理及报告制度1 .护理不良安全事件定义:在临床诊疗活动以及医院运行过程,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引起医疗纠纷或者医疗事故，以及影响医疗护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。2 .护理不良安全事件范围：治疗问题:错误治疗、治疗不及时、院内感染、错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死、压疮、管路滑脱等。辅助检查问题:标本丢失、标本错误。医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。其他非上列导致不良后果的事件。3 .报告部门:根据事情发生的轻重、性质和引起后果的严重性报告护理部、医疗安全监督办公室及院主管领导。4 .报告形式紧急电话报告:仅限于在不良事件可能迅速引起严重后果的（如意外坠楼、术死亡、住院期间意外死亡等）,紧急情况使用。网络报告:登陆兰大一院护理网页,直接用工号及密码进入网站，点击不良事件上报系统进行上报。护士长次日进入兰大一院护理管理系统再次报告不良事件。5 .护理安全不良事件报告、处理程序：护理部每天有专人负责采集护理的护理安全不良事件报告表,并对事件进行分类统计,护理部及时了解和沟通做出初步分析,定期将本月所有护理安全（不良）事件汇总,进行,并在护士长例会上反馈给相关科室,提出改进建议。护理部以护理安全不良事件案例成因分析结果,修订护理工作制度或者完善流程,负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。6 .护理不良安全事件上报奖惩：护理人员每次上报不良事件必须真实、准确,不得有弄虚作假行为,如上报的不良事件,护理安全管理小组落实无弄虚作假行为,每一件奖励10元。如为弄虚作假行为根据事件的轻重赋予批评、记过、警告处罚。科室有不良事件发生,根据事件的轻重、性质及事件影响的后果不按规定上报及处理,一经查出将给于一定的处罚。已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件,按兰州大学第一医院医疗事故处罚规定执行。四、病人管道管理制度1 .携带导管的患者须进行住院患者导管滑脱风险评估表，根据评估结果采取相应的预防措施。2 .凡是病人有管道的,护士必须在管道上贴上标签。3 .导管的风险程度分为：高危导管:脑室引流管、气管插管、气管切开套管、胸腔引流管、心包引流管、飘荡导管、"广管、动脉留置针、透析管、心静脉留置管、前列腺及尿道术后的导尿管。危导管:三腔管、各类造瘦管、腹腔引流管。低危导管:导尿管、普通氧气管、普通胃管。4 .导管评估、记录要求：评估内容:留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施(保持通畅、标记分明、准确留置、固定牢靠、保持清洁)。5 .管道颜色及书写内容要求：所有的管道均应填写管道名称、置管日期或者更换日期、时间、责任人。高危管道用红色管道标签、危管道用橙色管道标签、低危管道用绿色管道标签。管道滑脱、拔出管道即将报告值班医生或者护士长并即将采取补救措施,执行管道滑脱的处理流程。并即将按护理不良安全事件即将上报。(4)管道滑脱故意隐瞒不上报,一经查出将按有关规定严肃处理。五、管道标识管理制度1 .由静脉通路输入的静脉高营养制剂、血管活性药物、镇静药物、肌肉松弛药物、血液制品、溶栓药物等，在静脉管道上应有标识，清晰、醒目、易于辨认。2 .不同管道应使用相应的颜色标识。3 .标识上应标注（开始、更换）时间，签名，备注栏内可标注特殊药品。4 .注射泵泵管应在始末位置（即出口处及入口处）同时进行相同标签标识。5 .肠内营养、膀胱冲洗、腹腔冲洗等特殊治疗使用输液器者,标识应贴于管道的莫非氏滴管处。6 .各种引流管道的标识应贴于引流管近伤口端。7 .使用氧气管道时,须保持管道清洁、通畅;间断吸氧者,停氧期间,氧气管必须放置于氧气管道收纳袋。六、预防管道滑脱制度1 .病人入院后,护士对安置有管道的病人,进行住院患者导管滑脱风险评估表。2 .根据评估结果采取相应的预防措施,并对患者或者家属进行健康教育及告知,并签字认可。3 .在院期间发生管道滑脱根据管道滑脱后所致后果的严重性,即将电话或者将评估表上报护士长及科护士长,积极进行核查,核查后将签署意见即将上报护理部。4 .鼓励科室及其他人员上报管道滑脱事件，以便查找发生管道滑脱事件发生的原因、以利于工作流程、制度、规程的改进。5 .患者发生管道滑脱后,查实属于未认真执行管道滑脱预防措施而发生管道滑脱者给护士相应处罚。6 .患者发生管道后即将按管道滑脱流程进行处理。七、压疮患者风险评估及报告制度1.病人入院后,护士必须对患者进行Breaden评估表评估。7 .评分低于17分者,使用计算机Braden评分评估流程,并采取相应的护理措施。8 .作好护理防护措施,防止患者发生压疮。9 .鼓励科室及其他人员上报压疮事件，以便查找压疮事件发生的原因、以利于工作流程、制度、规程的改进。10 患者发生压疮后,查实不属于难免压疮的情况,对该护士赋予处罚。11 患者发生压疮后即将按护理规范进行压疮护理。申报难免压疮条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重,医嘱严格限制翻身为基本条件,并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项的1项或者几项可申报难免压疮。八、防范患者坠床、跌倒管理制度1 .病人入院后须进行住院患者跌倒危（Wei）险因素评估表，根据评估结果对患者或者家属进行健康教育及告知,并签字认可。2 .当患者病情变化如手术、有创检查治疗、治疗性管路/造瘦、透析、分娩或者使用特殊药物。如镇静、镇痛药、麻醉、肌肉松弛药、利尿剂、缓泻剂、降压药、降糖药、抗抑郁药、抗惊厥药、扩血管药、抗心律失常药、化疗药时需要进行住院患者跌倒危（Wei）险因素评估表。根据评估结果对患者或者家属进行健康教育及告知,并签字认可。3 .按要求采取护理措施,防止患者发生跌倒、坠床。4 .在院期间发生跌倒、坠床即将上报给护理部。5 .鼓励科室及其他人员上报跌倒、坠床事件，以便查找坠床、跌倒事件发生的原因、以利于工作流程、制度、规程的改进。6 .患者发生跌倒、坠床,查实属于护士未认真拟职、未严格落实各项措施所致,对该护士赋予处罚。7 .患者发生坠床、跌倒后即将按流程进行处理。九、住院患者日常生活自理能力评估制度1 .病人入院后须进行日常生活活动能力（ADL）评估表，根据评估结果采取必要的护理措施。2 .当患者病情变化如手术、有创检查治疗、治疗性管路/造屡、透析、分娩或者使用特殊药物。需要进行日常生活活动能力（ADL）评估表，根据评估结果对患者采取必要的护理措施。3 .100分日常生活能力自理,不一定能独立生活;60分以上患者基本可以自理;60-40分需要少量匡助;40-20分需要大量匡助;20分以下,生活完需要彻底匡助。十、医嘱执行制度1 .护士给病人执行的医嘱均由临床执业医师下达。护士执行医嘱时必须准确、及时,不得更改。没有医生的医嘱,护士不得给病人进行处理。2 .开出需紧急执行的医嘱由医生特殊交待后，护士及时查对、执行。3 .对明显违反诊疗常规的错误医嘱、字迹含糊难以辨认的医嘱及遗漏的医嘱,护士有责任及时通知医生进行更改。4 .对可疑医嘱、必须查清确认后方可执行。5 .对外观或者名称易混淆的药物,护士在执行这种医嘱时要进行复述、核对等,防止误用。6 .护除抢救患者外不得执行口头医嘱,抢救患者执行口头医嘱时，严格执行口头医嘱执行制度。7 .护士应每日查对全部医嘱,护士长或者主班护士参预查对。夜班查对当班和上一班医嘱。8 .接到医嘱指令后根据患者病情及医嘱种类进行执行。暂时医嘱必须在规定时间15min内执行。长期医嘱对急危重患者的处置时间不超过30min,平诊患者处置时间不超过Iho9 .医生下达检验医嘱后所有检验标本采集前贴上标签,标签上应注明病人姓名、住院号或者门诊号、科室、标本名称、检验项目。紧急抽血检查项目医嘱要求在15min内执行,抽取标本即将送到检验科,其它紧急检查项目医嘱要在3()min内执行。10 .护士执行医嘱时需打印医嘱执行