急性坏死性胰腺炎患者的护理修正 ppt课件.ppt

急性重症胰腺炎(SAP)的护理查房查房案例患者王涌，男，28岁，因“突发腹痛伴恶心、呕吐5小时余”于2015-01-20入住肝胆一病区。经治疗效果欠佳，病情危重，于2015-01-21 18:30予转ICU诊治。现病史：患者于1-20日7时左右无明显诱因下出现上腹部持续性胀痛不适，疼痛可以耐受，不向肩部及背部放射，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热，无皮肤、巩膜黄染，无呕血及黑便，无腹泻，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无盗汗。入院查体：体温：36.8 脉搏：109次/分 呼吸:20次/分 血压：130/85mmHg既往史：既往有“胃痛”史多年（具体不详），未行何诊治。否认药物过敏史、喜饮酒。查房案例 外科检查：皮肤、巩膜无黄染，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹部有压痛，中上腹全腹部有压痛，中上腹部最明显，腹肌紧张，反跳痛（部最明显，腹肌紧张，反跳痛（+），莫非氏征阴性，腹部包块触诊及肝、脾肋下触诊不满意，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区叩击痛（），双肾区无叩击痛，移动性浊音检查不能配合，肠鸣音弱。查房案例胸片：未见异常。心电图：窦性心动过速。辅助检查：血常规示：白细胞10.57109/L、中性粒细 胞百分比79.6%、红细胞4.911012/L、血红蛋白161g/L、血小板261109/L、血血淀淀 粉酶：粉酶：1041U/L。肝功能：ALT:223U/L,AST:573U/L，余正常；肾功能及电 解质正常；肌酶谱：LDH:477U/L,CK-MB:33U/L；凝血功能：正常。查房案例护理查体：a:基础检查：患者呈急性面容，被动体位，弯腰、屈膝侧卧。腹部平坦，全腹部有压痛，中上腹部最明显，腹肌全腹部有压痛，中上腹部最明显，腹肌紧张，反跳痛（紧张，反跳痛（+），肠鸣音弱。余未发现异常。专科检查：格拉斯评分 14分，肌力评级正常。急性生理慢性健康评分 18 分,疼痛评分8分。入院诊断：1.急性重症胰腺炎；2.全身炎症反应综合征；3.腹腔积液；4.左侧胸腔少量积液。诊疗经过患者入科后予重症监护、予患者行中心静脉穿刺置管术，监测中心静脉压，防止心功能损害吸氧，禁食，胃肠减压，记24小时出入水量，积极抗炎、抑酸、抑酶（生长抑素）、护肝、护胃、护肺、脱水、营养神经及维持水电解质平衡等治疗。学习概要u胰腺的解剖位置u胰腺的生理uSPA的定义及病因uSPA的治疗uSPA的一般护理uSPA的常见护理问题uSPA的健康教育uSPA的护理讨论 胰腺解剖、生理概要胰腺解剖、生理概要 胰管的解剖关系示意图胰管的解剖关系示意图 胰腺的生理功能（physiologic function）外分泌功能：胰腺组织产生胰液外分泌功能：胰腺组织产生胰液 主要成分：主要成分：水、碳酸氢盐、消化酶水、碳酸氢盐、消化酶内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长内分泌功能：胰岛细胞产生胰岛素、胰高血糖素、生长 抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质抑素、促胃液素、胰多肽、血管活性物质 等。等。急性胰腺炎的定义。病因（最常见，占我国最常见，占我国SAPSAP病因的病因的50%50%左右左右胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等胆总管下端结石、蛔虫、炎症、痉挛或狭窄等主胰管与胆总管主胰管与胆总管“”梗阻梗阻胆汁逆流入胰管胆汁逆流入胰管胰管管腔内压胰管管腔内压胆酸等成分激活胰酶胆酸等成分激活胰酶胰腺导管及腺泡破裂胰腺导管及腺泡破裂胰液进入胰腺实质胰液进入胰腺实质胰腺胰腺“”病因2.酗酒和暴饮暴食：我国占酗酒和暴饮暴食：我国占30%，西方可达，西方可达60 3.十二指肠液反流：入胰管，其内肠酶激活胰酶十二指肠液反流：入胰管，其内肠酶激活胰酶4.外伤及手术、检查：胰腺外伤；胃、胆道手术；外伤及手术、检查：胰腺外伤；胃、胆道手术；ERCP等。等。5.其它：如细菌或病毒感染、某些药物及毒性其它：如细菌或病毒感染、某些药物及毒性 物质作用、代谢、分泌及遗传因素等。物质作用、代谢、分泌及遗传因素等。少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。少数病人无明确发病原因，称特发性急性胰腺炎。酶原激活 自身消化各种致病因素胰腺分泌旺盛+胰液排出受阻胰血循环障碍+胰酶抑制减弱胰细胞损伤胰酶溢入间质 胰蛋白酶 肠激酶 胆酸胰淀粉酶胰脂肪酶弹力蛋白酶胰舒血管素磷脂酶A淀粉酶释放入血 脂肪坏死脂肪分解胰腺出血坏死渗出 血管扩张通透性,出血细胞死亡血 尿淀粉低血钙 腹膜炎肠麻痹电解质紊乱多器官衰竭与休克急性胰腺炎（急性胰腺炎（SAP）发病机）发病机理示意图理示意图SAP的病理的病理胰腺炎的临床分类SAP的临床分型根据病理组织学和临床表现可分为：1.充血水肿性：腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血、尿 淀粉酶升高，治疗后短期内好转，死亡率低。2.出血坏死性：除以上征象加重外，持续高热、黄疸加深、神志模糊或谵妄、高度腹胀、血性或脓性 腹水、腰部或脐周青紫淤斑、出血征象、休克、MSOF。自发病至自发病至2 2周左右，因大量的腹腔液周左右，因大量的腹腔液渗出，麻痹的肠腔液体积聚、呕吐及出血，使血容渗出，麻痹的肠腔液体积聚、呕吐及出血，使血容量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症。量剧减，可致休克、呼衰、肾衰等并发症。发病发病2 2周至周至2 2月左右，以全省细菌感染，月左右，以全省细菌感染，真菌感染和二重感染为主要表现。真菌感染和二重感染为主要表现。发病发病2-32-3月以后，主要表现为全身营月以后，主要表现为全身营养不良，后腹膜感染，胰瘘与肠瘘等等。养不良，后腹膜感染，胰瘘与肠瘘等等。SAP的临床表现1.腹痛（腹痛（abdominal painabdominal pain）：）：a.a.上腹正中或偏左，有时呈束带状上腹正中或偏左，有时呈束带状 放射至腰背部；放射至腰背部；b.b.持续性刀割样剧痛、阵发性加重；持续性刀割样剧痛、阵发性加重；c.c.与体位、饮食有关（屈曲位减轻，与体位、饮食有关（屈曲位减轻，进食后加重）；进食后加重）；d.d.不易为止痛药缓解不易为止痛药缓解 SAP的临床表现（续）2恶心和呕吐（恶心和呕吐（nausea and vomiting）：）：早期呈反射性早期呈反射性;晚期呈溢出性、持续性晚期呈溢出性、持续性 吐后疼痛不缓解吐后疼痛不缓解3腹胀（腹胀（abdominal distention）：）：a.严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻（严重腹膜炎引起的麻痹性肠梗阻（paralytic ileus）。）。b.腹胀进行性加重是本病特征之一腹胀进行性加重是本病特征之一 也是病情加重之征兆。也是病情加重之征兆。SAP的临床表现（续）4腹膜炎体征：腹膜炎体征：全腹压痛（全腹压痛（tenderness）、）、反跳痛（反跳痛（rebound tenderness）、）、肌紧张（肌紧张（muscular tension），以中上腹或左上腹为），以中上腹或左上腹为 甚。甚。移动性浊音（移动性浊音（shifting dullness）（）（）肠鸣音减弱（肠鸣音减弱（hypoactive bowel sounds）或消失）或消失 SAP的临床表现（续）5休克、多系统器官功能衰竭：休克、多系统器官功能衰竭：休克：休克：SAP早期主要死因早期主要死因肺衰：出现最早、死亡率最高肺衰：出现最早、死亡率最高肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰肾衰：出现时间和死亡率仅次于肺衰 6其它：其它：发热、黄疸发热、黄疸Cullen征、征、Gray-Turner征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）征（脐周、腰部蓝棕色瘀斑）脱水、代谢性酸脱水、代谢性酸/碱中毒、血钙碱中毒、血钙、血糖、血糖等等辅助检查对血、尿淀粉酶的对血、尿淀粉酶的测定和动态观察测定和动态观察,需需遵循此特点遵循此特点 淀粉酶高低并不淀粉酶高低并不能反映能反映SAP的严重的严重程度程度 辅助检查（二）影像学：二）影像学：B-US、X-ray、CT、MRI（三）腹腔穿刺（三）腹腔穿刺 抽出液：抽出液：淡黄色：炎症水肿型淡黄色：炎症水肿型 血血 性：出血坏死型性：出血坏死型 淀粉酶：淀粉酶：明显高于血清淀粉酶水平，明显高于血清淀粉酶水平，提示提示AP严重严重辅助检查3.3.其它检查其它检查 血电解质血电解质：Ca（反映病情严重度和预后）、（反映病情严重度和预后）、血糖血糖 血常规血常规：WBC 血气分析血气分析：PaO2、PaCO2、pH等等 肝、肾功肝、肾功：白蛋白白蛋白、BUN、Cr等等SAPSAP的治疗原则的治疗原则（一）手术治疗（一）手术治疗（二）非手术治疗（二）非手术治疗（一）手术治疗（一）手术治疗适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、适应症：胰腺坏死继发感染、胆源性胰腺炎、急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并急性胰腺炎行积极内科治疗无效、并 发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。发胰周脓肿、肠瘘或胰腺假性囊肿者。目目 的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清的：引流含胰酶及毒性物质的腹腔液，清 除坏死组织，解除胆道梗阻。除坏死组织，解除胆道梗阻。术术 式：式：胰腺及胰周坏死组织清除术或规则性胰腺切除术胰腺及胰周坏死组织清除术或规则性胰腺切除术 胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术胰床、胰周、后上腰腹膜后引流术三造瘘：胃、空肠造瘘、胆囊造瘘（三造瘘：胃、空肠造瘘、胆囊造瘘（T管引流）管引流）SAPSAP的治疗原则的治疗原则 (一一)非手术治疗非手术治疗适应症适应症：初期、水肿性、无继发感染者初期、水肿性、无继发感染者措措施施：1 1禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压（NPOandgastrointestinaldecompression）：一般一般2 23W3W。目的：减少。目的：减少 胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀。胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀。2.2.纠正体液失衡和微循环障碍：纠正体液失衡和微循环障碍：补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 补充低右等，补充低右等，血液粘稠度、改善微循环血液粘稠度、改善微循环 非手术治疗3营养支持：尽早营养支持：尽早TPN,逐步过渡到逐步过渡到EN4抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等5减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、33MgSO4等等6抑制胰酶活性：抑肽酶抑制胰酶活性：抑肽酶7.镇痛解痉：明确诊断后用药镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡（禁用吗啡,可引起可引起Oddi括括约肌收缩）约肌收缩）8.防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌9.防治并发症：休克、防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）、（呼衰、肾衰）、胃、肠瘘、胃、肠瘘、腹腔内出血等腹腔内出血等诊疗2014 年年 8 月月 12 日的日的 BMJ 杂志上发表了英国南安普顿大杂志上发表了英国南安普顿大学医院的学医院的 Johnson 教授关于综合治疗急性胰腺炎（教授关于综合治疗急性胰腺炎（AP）明确提出：明确提出：1、所有急性胰腺炎患者入院、所有急性胰腺炎患者入院 24 小时内必须检查肝功能小时内必须检查肝功能和腹部超声来评估是否有胆囊结石。和腹部超声来评估是否有胆囊结石。2、急性重症胰腺炎特征之一为持续的器官功能衰竭、急性重症胰腺炎特征之一为持续的器官功能衰竭48 小时，这类患者死亡率小时，这类患者死亡率30%。诊疗3、如果症状持续超过、如果症状持续超过7天，需行天，需行CT检查评估胰腺实质或检查评估胰腺实质或胰周的坏死。胰周的坏死。4、首要治疗包括充分的液体复苏和给氧。、首要治疗包括充分的液体复苏和给氧。5、如果发现胆囊结石，在患者症状缓解的如果发现胆囊结石，在患者症状缓解的 2 周内必须行周内必须行胆囊切除术或括约肌切开术。胆囊切除术或括约肌切开术。6、坏死性胰腺炎的治疗需要包括外科医生、内镜医生、坏死性胰腺炎的治疗需要包括外科医生、内镜医生、放射科医生和放射科医生和 ICU 医生在内的专业团队协同合作。医生在内的专业团队协同合作。诊疗经过21/1 18:30转转ICU 22/1 17:30a.行经口气管插管并予以呼