恶性心律失常的急诊处理名师编辑PPT课件.ppt

恶性心律失常的急诊处理 内容l一、概述l二、心律失常紧急处理的总则l三、各种心律失常的急性期处理l四、几种常用抗心律失常药物的用法l五、抗心律失常紧急处理常用技术一、概述l恶性心律失常恶性心律失常定义：定义：恶性心律失常即致命性心律失常，为严恶性心律失常即致命性心律失常，为严重的有致死可能性的心律失常重的有致死可能性的心律失常l包括包括 快速性：室速、室颤、有血液动力快速性：室速、室颤、有血液动力学变化的房颤、房扑和室上速等学变化的房颤、房扑和室上速等 缓慢性：严重窦性停搏、房室阻滞、缓慢性：严重窦性停搏、房室阻滞、室内阻滞和心室停搏等室内阻滞和心室停搏等一、概述l心脏性猝死心脏性猝死（Sudden Cardiac Death SCD）是指由于致命性心律失常引起的，从出现症状到死是指由于致命性心律失常引起的，从出现症状到死亡在亡在1小时内者小时内者l心脏停跳或无排血：心脏停跳或无排血：R-R 2秒秒 Presyncope R-R 5秒秒 Syncope R-R 10秒秒 Adam-Stoke syndromel心脏骤停心脏骤停(Sudden Cardiac Arrest，SCA)：1-5分钟分钟内恢复可无后遗症，电复律要分秒必争内恢复可无后遗症，电复律要分秒必争National Vital Statistics Report,Vol 49(11),Oct.12,2001.State-specific mortality from sudden cardiac death United States 1999.MMWR.2002;51:123-126.0%20%25%心脏骤停心脏骤停(SCA)败血症肾炎老年痴呆流感/肺炎糖尿病事故/外伤慢性呼吸道疾病脑血管疾病其他心脏原因所有肿瘤5%10%15%SCA是继所有癌症死亡总是继所有癌症死亡总和之后的和之后的第二大死亡原因第二大死亡原因1 American Cancer Society.Cancer Facts and Figures 2006.2 CIA.The World Factbook rank Order HIV/AIDS deaths.Available at:http/www.cia.gov3 American Heart Association.2005 Heart and Stroke Statistics Update.335,000心脏性猝死心脏性猝死341,400乳腺癌 1162,500肺癌114,000AIDS2SCD是美国主要的是美国主要的死亡原因之一死亡原因之一80%CAD88%心律失常12%其他心脏原因一、概述VT62%尖端扭转室速13%心动过缓17%原发性VF8%1.首先识别纠正血流动力学障碍首先识别纠正血流动力学障碍 心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定心律失常急性期控制，应以血流动力学状态来决定处理原则处理原则 对于血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早对于血流动力学不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心采用电复律终止，对于血流动力学不稳定的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗律失常要尽快采用临时起搏治疗 血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施措施l病人血流动力学的评价：病人血流动力学的评价：病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和病人血流动力学是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致体征，这些症状和体征是否由心律失常所致l血流动力学不稳定的证据：血流动力学不稳定的证据：HR150次次/分，低血分，低血压，低血氧，神志异常压，低血氧，神志异常l不要过份强调心律失常的诊断，如血流动力学不要过份强调心律失常的诊断，如血流动力学不稳定，应立即准备电转复不稳定，应立即准备电转复2.基础疾病和诱因的治疗基础疾病和诱因的治疗 在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾在心律失常紧急救治的同时不可忽略基础疾病的治疗和相关病因的纠正病的治疗和相关病因的纠正 基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治基础疾病和心律失常可互为因果，紧急救治中孰先孰后，取决于何为主要矛盾中孰先孰后，取决于何为主要矛盾 3.衡量获益与风险比衡量获益与风险比 对危及生命的心律失常应采取积极措施进对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命生命 对非威胁生命的心律失常处理，需要更多对非威胁生命的心律失常处理，需要更多地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导地考虑治疗措施的安全性，过度治疗反而可导致新的风险致新的风险4.治疗与预防兼顾：治疗与预防兼顾：心律失常易复发，纠正后应采取预防措施减心律失常易复发，纠正后应采取预防措施减少复发少复发根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素根本措施基础疾病治疗，控制诱发因素是否采用抗心律失常治疗依病情确定是否采用抗心律失常治疗依病情确定某些患者需要口服抗心律失常药物、消融某些患者需要口服抗心律失常药物、消融/或或起搏起搏5.对心律失常本身的处理对心律失常本身的处理 询问病史（初发询问病史（初发/复发、心脏病史、家族史、复发、心脏病史、家族史、用药史、此次发病用药）用药史、此次发病用药）心电图（频率、心电图（频率、QRS宽窄、宽窄、QRS单形单形/多形、多形、QT间期间期 、P波与波与QRS关系）关系）终止心律失常：主要是有血流动力学障碍的终止心律失常：主要是有血流动力学障碍的心律失常心律失常改善症状改善症状6.急性期抗心律失常药物应用原则：急性期抗心律失常药物应用原则：应根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质进行应根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质进行抗心律失常药物选择抗心律失常药物选择 不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用不主张联合或序贯应用静脉抗心律失常药物，应用一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食管调搏一种药物无效，应考虑采用非药物的方法如食管调搏或电复律等治疗或电复律等治疗 序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用反应及促心律失常作用 只有室速只有室速/室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才室颤风暴状态或其它顽固性心律失常才考虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物考虑序贯或联合应用静脉抗心律失常药物三、各种心律失常的急性期处理 急诊快速性心律失常处理程序急诊快速性心律失常处理程序进 一 步 评 价 和 治 疗房 颤进 一 步 评 价 和 治 疗窄 Q R S 心 动 过 速进 一 步 评 价 和 治 疗室 上 速心 功 能 好电 转 复普 鲁 卡 因 胺、胺 碘 酮心 功 能 不 好电 转 复胺 碘 酮诊 断 不 清进 一 步 评 价 和 治 疗室 速鉴 别 诊 断宽 Q R S 心 动 过 速单 形 或 多 形 室 速稳 定准 备 电 转 复不 稳 定血 流 动 力 学 评 价三、各种心律失常的急性期处理l若病人情况危急，若病人情况危急，血流动力学不稳定：血流动力学不稳定：l室颤，室扑，房颤合并预激综合症室颤，室扑，房颤合并预激综合症非同步电除颤非同步电除颤l其他其他同步电除颤同步电除颤三、各种心律失常的急性期处理1.窦性心动过速窦性心动过速 可由多种因素引起，如生理或病理原因，如心肌缺可由多种因素引起，如生理或病理原因，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等足等 鉴别诊断：窦速频率过快（如超过鉴别诊断：窦速频率过快（如超过150次次/分）时，分）时，心电图心电图P波可与前一心跳的波可与前一心跳的T波融合而不易辨别，易误波融合而不易辨别，易误为室上速或房速为室上速或房速 主要强调在窦速的原因没有根本纠正之前主要强调在窦速的原因没有根本纠正之前,单纯或单纯或过分强调降低心率，反而可能带来严重的不良后果过分强调降低心率，反而可能带来严重的不良后果三、各种心律失常的急性期处理l兴奋迷走神经兴奋迷走神经 机械刺激机械刺激：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球 兴奋迷走神经的药物：兴奋迷走神经的药物：新斯的明新斯的明 升压药物：甲氧明、去氧肾上腺素（苯福林）升压药物：甲氧明、去氧肾上腺素（苯福林）l抗心律失常药物抗心律失常药物 合贝爽（硫氮卓酮）合贝爽（硫氮卓酮）10mg/次次 ATP 15 20mg快速快速iv 异搏定（维拉帕米）异搏定（维拉帕米）510mg/次次 可达龙（胺碘酮）可达龙（胺碘酮）150mg iv 继继1mg/kg 6h后后0.5mg/kg维持维持 心律平（普罗帕酮）心律平（普罗帕酮）3570mg/次次,24h总量不超过总量不超过350mg l洋地黄制剂洋地黄制剂 西地兰西地兰0.4mg/次，次，24h总量不超过总量不超过2mgl同步直流电复律同步直流电复律 功率为功率为50200J。洋地黄中毒不宜洋地黄中毒不宜l食道调搏超速抑制，射频消融治疗食道调搏超速抑制，射频消融治疗三、各种心律失常的急性期处理3.房速：房速：如同时伴有房室不同比例下传，心如同时伴有房室不同比例下传，心律可不规则律可不规则 短阵房速，如无明显血流动力学影短阵房速，如无明显血流动力学影响，可以观察响，可以观察 警惕心动过速性心肌病及其处理警惕心动过速性心肌病及其处理三、各种心律失常的急性期处理4.房颤l房颤伴长RR间期：常因房室交界区的隐匿性传导所致，休息及睡眠时常见若不伴血流动力学障碍及相应症状，24小时总体心率不十分缓慢，可随着活动而相应变化，无连续出现长RR间期，不应诊断房颤伴房室传导阻滞，不做特殊处理但如总体心率缓慢、或长RR间期伴有血流动力学障碍（如头晕、黑朦或晕厥等），或其RR间期超过5秒，在除外药物及其它因素影响后应治疗三、各种心律失常的急性期处理房颤急性期处理目的：房颤急性期处理目的：1.1.防止血栓防止血栓-栓塞事件栓塞事件 2.2.迅速改善血流动力学迅速改善血流动力学 3.3.缓解患者的症状缓解患者的症状三、各种心律失常的急性期处理房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状房颤处理流程房颤处理流程三、各种心律失常的急性期处理哪些患者需要急性期抗凝哪些患者需要急性期抗凝l准备进行药物或电复律准备进行药物或电复律l可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）可能自行转律（如新发房颤或阵发房颤）l瓣膜病伴房颤瓣膜病伴房颤l具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者l有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，有其他抗凝指征的房颤患者（如合并体循环栓塞，肺栓塞，机械瓣置换术后等）肺栓塞，机械瓣置换术后等）三、各种心律失常的急性期处理l非瓣膜性心脏病（非瓣膜性心脏病（CHADS2评分）评分）充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血压（高血压（Hypertension）1分分年龄年龄 75 岁（岁（Age）1分分糖尿病（糖尿病（DM）1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke）2分分 （2分者为高危患者）分者为高危患者）三、各种心律失常的急性期处理l无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素）或低分子肝素）l48h房颤，转复前房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无周抗凝，转复后，如无危险因素危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝周抗凝，有危险因素长期抗凝三、各种心律失常的急性期处理合理的抗栓治疗临床评估阵发性持续性永久性节律控制室率控制症状持续节律控制无效长期、持续性三、各种心律失常的急性期处理l房颤的心室率控制是一项基本措施房颤的心室率