椎管内肿瘤围手术期护理.ppt

椎管内肿瘤围椎管内肿瘤围 手术期护手术期护理理123教学查房目标教学查房目标熟悉椎管内肿瘤概述及临床表现。熟悉椎管内肿瘤概述及临床表现。了解椎管内肿瘤诊断及治疗。了解椎管内肿瘤诊断及治疗。掌握椎管内肿瘤术前准备、术后护理及出院指导。掌握椎管内肿瘤术前准备、术后护理及出院指导。概述概述分类分类 概述及临床表现概述及临床表现临床表现临床表现 概述概述 椎管内肿瘤是指生长于脊柱和脊髓相椎管内肿瘤是指生长于脊柱和脊髓相邻组织如神经根、脊膜、血管、脂肪组织邻组织如神经根、脊膜、血管、脂肪组织及胚胎残余组织等的原发或转移性肿瘤及胚胎残余组织等的原发或转移性肿瘤.发发病率按国外居民统计的病率按国外居民统计的2.5/10万，国内报导万，国内报导占神经系统疾病住院患者的占神经系统疾病住院患者的2.5%。与同期。与同期脑瘤相比为脑瘤相比为1:10.7。脊髓肿瘤好发于髓外。脊髓肿瘤好发于髓外。可见于脊髓的任何节段和马尾神经，但以可见于脊髓的任何节段和马尾神经，但以胸段最多，约占胸段最多，约占4267%，颈段占，颈段占2026%。腰骶段和马尾占。腰骶段和马尾占1224%。本病可。本病可发生于任何年龄，最多见于发生于任何年龄，最多见于2040岁的成岁的成人。男女之比约为人。男女之比约为1.5:1.分类分类（一）、根据肿瘤与脊柱水平部位的关（一）、根据肿瘤与脊柱水平部位的关系分为：颈段、胸段、腰段及马尾部肿系分为：颈段、胸段、腰段及马尾部肿瘤。瘤。（二）、按肿瘤的性质与组织学来源分（二）、按肿瘤的性质与组织学来源分为良性肿瘤与恶性肿瘤。前者有神经鞘为良性肿瘤与恶性肿瘤。前者有神经鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮样囊肿、表皮瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿、脂肪瘤及畸胎瘤等。后者有胶样囊肿、脂肪瘤及畸胎瘤等。后者有胶质瘤、侵入瘤及转移性肿瘤。质瘤、侵入瘤及转移性肿瘤。分类分类（三）根据肿瘤与硬脊膜的关系分为两大（三）根据肿瘤与硬脊膜的关系分为两大类：即硬脊膜外肿瘤和硬脊膜内肿瘤，后类：即硬脊膜外肿瘤和硬脊膜内肿瘤，后者又者又 分为髓内肿瘤和髓外肿瘤。分为髓内肿瘤和髓外肿瘤。（1）髓内肿瘤：主要为神经胶质瘤约占）髓内肿瘤：主要为神经胶质瘤约占10%。（2）髓外肿瘤：较常见，约占脊髓肿瘤的）髓外肿瘤：较常见，约占脊髓肿瘤的65%。绝大部分为良性，手术切除效。绝大部分为良性，手术切除效 果良果良好。硬脊膜外肿瘤约占好。硬脊膜外肿瘤约占25%，以恶性肿瘤，以恶性肿瘤居多。居多。分类分类临床表现临床表现 椎管内肿瘤椎管内肿瘤 依病程发展过程分为三个阶依病程发展过程分为三个阶段：段：一、刺激期。一、刺激期。二、脊髓部分受压期。二、脊髓部分受压期。三、脊髓完全受压期三、脊髓完全受压期。临床表现临床表现 神经根刺激期：神经根刺激期：是疾病的初期，其特点是神经根性疼是疾病的初期，其特点是神经根性疼痛或感觉异常一蚁行感、刺痛、灼痛等。痛或感觉异常一蚁行感、刺痛、灼痛等。表现在邻近肿瘤受压的神经后根所支配的表现在邻近肿瘤受压的神经后根所支配的区域内。这种根性疼痛开始时间为间歇性区域内。这种根性疼痛开始时间为间歇性的，常在咳嗽、喷嚏、劳累时加剧。此时的，常在咳嗽、喷嚏、劳累时加剧。此时检查可以没有任何感觉障碍，或者在相应检查可以没有任何感觉障碍，或者在相应神经根支配区域内有感觉过敏。以后随神神经根支配区域内有感觉过敏。以后随神经根压迫或牵拉的加重，出现感觉减退或经根压迫或牵拉的加重，出现感觉减退或感觉消失。感觉消失。临床表现临床表现 脊髓部分受压期：脊髓部分受压期：在神经根刺激症状的同时或之后在神经根刺激症状的同时或之后出现脊髓传导束受压症状。由于髓外出现脊髓传导束受压症状。由于髓外肿瘤尤其是神经纤维瘤对脊髓的压迫肿瘤尤其是神经纤维瘤对脊髓的压迫逐渐加重，发展为脊髓半侧受压综合逐渐加重，发展为脊髓半侧受压综合症。表现为同侧运动障碍及深感觉障症。表现为同侧运动障碍及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍，双侧触觉正碍，对侧痛、温觉障碍，双侧触觉正常或减退。常或减退。临床表现临床表现 脊髓完全受压期：脊髓完全受压期：是肿瘤后期。常由脊髓部分受是肿瘤后期。常由脊髓部分受压或不全性截瘫发展以至最终出现压或不全性截瘫发展以至最终出现完全性截瘫即脊髓完全受压期。肿完全性截瘫即脊髓完全受压期。肿瘤平面以下、深浅感觉消失，肢体瘤平面以下、深浅感觉消失，肢体完全瘫痪和痉挛，并出现大小便障完全瘫痪和痉挛，并出现大小便障碍。此期尚可发生麻痹肌的痉挛，碍。此期尚可发生麻痹肌的痉挛，重者可有抽搐，肢体关节倾向于挛重者可有抽搐，肢体关节倾向于挛缩。缩。诊断及治疗诊断及治疗 诊断诊断 治疗治疗 1 1 诊断诊断 脊髓压迫的基本临床特征是病程缓脊髓压迫的基本临床特征是病程缓慢，呈进行性加重的节段性的脊髓长束慢，呈进行性加重的节段性的脊髓长束压迫症状。节段性症状如病变节段的神压迫症状。节段性症状如病变节段的神经根痛，感觉过敏，以及下运动神经元经根痛，感觉过敏，以及下运动神经元性肌肉萎缩是脊髓瘤的早期可疑征象。性肌肉萎缩是脊髓瘤的早期可疑征象。脊髓长束受压如锥体束受压迫时，早期脊髓长束受压如锥体束受压迫时，早期表现为步态异常或跛行，后期表现下肢表现为步态异常或跛行，后期表现下肢痉挛瘫痪。痉挛瘫痪。诊断诊断辅助检查辅助检查:1.1.腰穿及脑脊液检查腰穿及脑脊液检查2.2.脊柱脊柱X X线照片检查线照片检查3.3.脊髓造影检查脊髓造影检查4.4.椎管椎管CTCT及及MRIMRI扫描检查扫描检查 治疗治疗（一）、手术治疗：椎管内肿瘤尤其（一）、手术治疗：椎管内肿瘤尤其是髓外硬膜内肿瘤属良性，一旦定位是髓外硬膜内肿瘤属良性，一旦定位诊断明确，应尽早手术切除，多能恢诊断明确，应尽早手术切除，多能恢复健康。复健康。（二）、放射治疗。（二）、放射治疗。（三）、化学治疗。（三）、化学治疗。病史汇报病史汇报3030床，方新瑞，男，床，方新瑞，男，5959岁，诊断：胸岁，诊断：胸1212腰腰1 1髓外占位，于髓外占位，于20102010年年7 7月月2727日入院。日入院。主诉：左下肢麻木伴乏力三月余。主诉：左下肢麻木伴乏力三月余。体检：体温体检：体温36.836.8，脉搏，脉搏8484次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分，血压分，血压120/80mmHg,120/80mmHg,神志清楚，呼吸神志清楚，呼吸平稳，营养尚可，心肺听诊无明显异常，平稳，营养尚可，心肺听诊无明显异常，肝脾、肋下未及肿大，脊柱无畸形，肛门肝脾、肋下未及肿大，脊柱无畸形，肛门外生殖器无异常。外生殖器无异常。既往史：无结核、肝炎史等传染病，无手既往史：无结核、肝炎史等传染病，无手术外伤史，无过敏史。术外伤史，无过敏史。病史汇报病史汇报专科检查：神智清楚，双侧瞳孔等大等专科检查：神智清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约圆，直径约3mm3mm，光反应灵敏，左下肢稍，光反应灵敏，左下肢稍陂行，双侧肌力、肌张力正常，伸舌居陂行，双侧肌力、肌张力正常，伸舌居中，颈软，生理反射存在，病理反射未中，颈软，生理反射存在，病理反射未引出。引出。辅助检查：辅助检查：CTCT示：示：T12-L1T12-L1水平髓外硬膜水平髓外硬膜下可见一异常信号。下可见一异常信号。完善术前准备于完善术前准备于20102010年年7 7月月3131全麻行全麻行T12-T12-L1L1硬膜下占位切除术，术后平稳于硬膜下占位切除术，术后平稳于20102010年年8 8月月1616日自动出院。日自动出院。护理体检护理体检 一般检查一般检查颅神经检查颅神经检查运动系统检查运动系统检查感觉系统检查感觉系统检查反射检查反射检查一般检查一般检查1.1.意识意识 GCSGCS评分法评分法2.2.语言语言 运动性失语运动性失语 感觉性失感觉性失语语 命名性失语命名性失语 失读症和失失读症和失写症写症3.3.失用症失用症 运动性失用症运动性失用症 观观念性失用症念性失用症 观念运动性失用观念运动性失用症症 结构性失用症结构性失用症一般检查一般检查附：格拉斯哥昏迷评分附：格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼睁眼语言语言运动运动自发睁眼自发睁眼 4正常交谈正常交谈 5按吩咐动作按吩咐动作 6语言吩咐睁眼语言吩咐睁眼 3言语错乱言语错乱 4对疼痛刺激定位反应对疼痛刺激定位反应 5疼痛刺激睁眼疼痛刺激睁眼 2只能说出单词只能说出单词 3对疼痛刺激屈曲反应对疼痛刺激屈曲反应 4无睁眼无睁眼 1只能发音只能发音 2异常屈曲异常屈曲(去皮层状态去皮层状态)3无发音无发音 1异常伸展异常伸展(去脑状态去脑状态)2无反应无反应 1 将三类得分相加，即得到将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低评分。（最低3分，最高分，最高15分）。分）。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应评分应记录最好反应。颅神经检查颅神经检查1.1.嗅神经检查。嗅神经检查。2.2.视神经检查。视神经检查。3.3.动眼、滑车及外展神经检查。动眼、滑车及外展神经检查。4.4.三叉神经检查。三叉神经检查。5.5.面神经检查。面神经检查。6.6.听神经检查。听神经检查。7.7.舌咽神经、迷走神经检查。舌咽神经、迷走神经检查。8.8.副神经检查。副神经检查。9.9.舌下神经检查。舌下神经检查。运动系统检查运动系统检查1.1.姿势与步态姿势与步态2.2.肌营养状况肌营养状况3.3.肌力肌力4.4.肌张力肌张力5.5.共济运动共济运动6.6.不自主运动不自主运动运动系统检查运动系统检查问题：肌力分哪几级？问题：肌力分哪几级？答案：分六级，答案：分六级，“0”0”级完全瘫痪，级完全瘫痪，“”级肌肉有收缩，但无肢体活动，级肌肉有收缩，但无肢体活动，“”级肢体可在床面活动，不能抬级肢体可在床面活动，不能抬起，起，“”级肢体抬离床面，不能抗级肢体抬离床面，不能抗阻力，阻力，“”级能抗阻力，但肌力较级能抗阻力，但肌力较弱，弱，“”级肌力正常。级肌力正常。运动系统检查运动系统检查肌张力肌张力1.1.肌张力亢进肌张力亢进 触摸肌肉有坚实触摸肌肉有坚实感，作被动检查时阻力增加，甚感，作被动检查时阻力增加，甚至成折刀装。至成折刀装。2.2.肌张力减弱肌张力减弱 触摸时肌肉松弛，触摸时肌肉松弛，被动运动时肌张力减低，可表现被动运动时肌张力减低，可表现为关节过伸。为关节过伸。感觉系统检查感觉系统检查 1.1.浅感觉（温、痛、触）是指皮肤粘膜对浅感觉（温、痛、触）是指皮肤粘膜对温度、疼痛温度、疼痛 和触摸的感觉。和触摸的感觉。痛觉痛觉 用针尖以均匀的力量轻刺皮肤，让用针尖以均匀的力量轻刺皮肤，让病病 人回答有什么感觉。人回答有什么感觉。温度觉温度觉 可用装有冷水（可用装有冷水（5-105-10）及热水）及热水（40-4540-45）的两个试管分别接触病人皮肤，让）的两个试管分别接触病人皮肤，让病人回答有什么感觉。病人回答有什么感觉。触觉触觉 可用棉花捻成细条，轻触病人皮肤，可用棉花捻成细条，轻触病人皮肤，让病人说出知道与否接触的部位。让病人说出知道与否接触的部位。2.2.深感觉（本体感觉）是指肌肉、肌腱韧深感觉（本体感觉）是指肌肉、肌腱韧带、关节和骨骼的运动觉、位置觉、振动觉和带、关节和骨骼的运动觉、位置觉、振动觉和深部组织的痛觉等。深部组织的痛觉等。反射检查反射检查1.1.深反射深反射2.2.浅反射浅反射3.3.病理反射病理反射1.1.术前护理诊断术前护理诊断术前准备、术后护理及出院指导术前准备、术后护理及出院指导2.2.术后护理诊断术后护理诊断3.3.术前护理术前护理4.4.术后护理术后护理5.5.出院指导出院指导术前护理诊断术前护理诊断 1 1、焦虑、焦虑与环境改变，害怕手术，与环境改变，害怕手术，不能预料疾病的后果由关。不能预料疾病的后果由关。2 2、舒适的改变、舒适的改变与头痛，肢体活动与头痛，肢体活动障碍有关。障碍有关。3 3、知识缺乏、知识缺乏与