弥散性血管内凝血护理.docx

弥散性血管内凝血护理常规一、护理评估1 .评估是否存在易引起弥散性血管内凝血的基础疾病。2 .评估出血倾向，如患者出现自发性、多发性出血，部位遍及全身、皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位；或出现内脏出血、颅内出血等。3 .评估休克或微循环衰竭的表现，如血压下降、四肢厥冷、少尿、呼吸困难、发绡及神志改变等。4 .评估微血管栓塞表现，如浅层栓塞，表现为皮肤发绡，进而坏死、脱落；深部器官栓塞，可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压综合征等。5 .评估微血管病性溶血表现，如呈进行性贫血。二、护理措施1 .患者绝对卧床休息，保持床单位清洁。大出血时尽量减少搬动，病情稳定后每2h翻身1次。使用床挡，防止坠床。2 .给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食；消化道出血时，应禁食；昏迷患者给予鼻饲。3 .病情观察及护理(1)观察出血症状：可有广泛自发性出血，皮肤黏膜淤斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血、意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。按本系统疾病出血护理常规护理。按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。(2)观察有无微循环障碍症状：皮肤黏膜发纳、缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。(3)观察有无高凝和栓塞症状：如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、发绢，脑栓塞引起头痛、昏迷等。(4)观察有无黄疸溶血症状。(5)观察原发性疾病的病情。4 .意识障碍者要执行安全保护措施。保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。5 做好基础护理，包括口腔、会阴、皮肤护理等。6 .有广泛性出血倾向时，延长穿刺部位压迫的时间；鼻出血时，可用0.1%盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔；高热时，禁用酒精物理降温。7 .应用抗凝剂期间，密切观察出血症状，及时采集血标本。同时备好鱼精蛋白，以便对抗肝素使用过量。8 .心理护理安慰患者，消除紧张、恐惧的心理。9 .备齐抢救药物和器械，随时准备抢救患者。