诊断尿液的检测.ppt

尿液是血液经肾小球滤过、肾小管和集合管排泌和重吸收后形成的终末产物排泄代谢废物、异物维持体内水、盐代谢和酸碱平衡，维持内环境稳定同时还有内分泌功能，调节血压，钙磷代谢，红细胞生成尿检的主要临床应用l泌尿系统疾病的诊断和疗效判断：各型肾小球疾病，小管间质疾病，泌尿系感染、结石、肿瘤等，均有尿检异常，如蛋白尿，管型尿，细胞成分增多等，并可作为病情及疗效监测指标。l全身其它系统疾病的诊断：如糖尿病，胰腺炎，黄疸性肝炎，尿崩症，多发性骨髓瘤等，尿检也有相应指标变化。l应用肾损伤药物的监控：氨基糖甙类，磺胺类，多肽类抗生素，抗肿瘤药物等易引起肾损伤，长期用药过程中应做尿检进行监控。尿液检测的基本内容主要包括：1.物理性状检查：量，颜色，气味，比重等 2.化学成分分析：蛋白，糖，胆红素，酮体 3.观察有形成分：细胞，管型，结晶等 4.病原微生物检查及其它特殊检查l尿液的一般检验已实现自动化、组合化，操作简便、快速，是泌尿系统疾病不可取代的首选检查。尿标本的采集与保存l尿标本的正确留取、保存对其测定结果的准确性十分重要。嘱患者进行尿检前，女性应避开经期，尽量避免阴道分泌物混入样本中，留取后尽快送检。根据检测目的不同，大致有以下几种：l1.首次晨尿 经过浓缩、酸化，适合蛋白和有形成分的检测。l2.随机尿 适合门诊和急诊患者临时检测，结果受尿量影响较大。l3.24小时尿 受到尿量影响小，用于检测溶质总量，如蛋白，糖，激素等定量检测。l4.清洁中段尿 消毒外阴和尿道口，排尿中留取于无菌容器中，用于微生物检测。物理性状检查一.尿量 尿量取决于肾小球的滤过率和肾小管的重吸收，肾血流量、肾小球滤过膜通透性等影响滤过率，而肾小管的功能决定重吸收率。参考值：正常成人为1000-2000 ml/24h；24小时尿量少于400 ml或每小时尿量持续少于17 ml为少尿；24小时尿量少于100ml称为无尿；多于2500 ml/24h称多尿。临床意义 除了生理因素和应用利尿剂后，多尿常见于：1.内分泌疾病 糖尿病引起的渗透性利尿，抗利尿激素（ADH）分泌不足引起的尿崩症。2.肾脏疾病 慢性肾炎，肾间质炎症，急性肾衰多尿期测尿量作为补液根据。少尿和无尿分为：1.肾前性见于休克、心衰、脱水等有效循环血量减少的疾病。2.肾性多见于各类肾小球疾病的肾炎综合症。3.肾后性多见于因尿路狭窄、结石、肿瘤引起的梗阻或排尿功能障碍。急性少尿时区别肾前性和肾性对治疗有重要意义。二.外观检测常见的异常变化有：1.血尿 每升尿中含血量超过1毫升即可出现淡红色，血量多可呈洗肉水样或红色，称肉眼血尿，若外观无明显变化，离心沉淀后显微镜下每高倍视野红细胞数平均3个称显微镜下血尿。意义见问诊篇常见症状。2.血红蛋白尿 尿中出现血红蛋白或肌红蛋白，可使尿液呈红葡萄酒色、浓茶色或酱油色。尿中无红细胞但尿隐血试验阳性。见于严重的血管内溶血如血型不合输血反应、某些溶血性贫血等。3.胆红素尿 尿中含有大量结合胆红素时，呈深黄色，震荡出现黄色泡沫且不易消失，含量较低时不易判断，可用化学分析检测。常见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。4.结晶尿 出现浑浊，或砖红色沉淀，尿酸盐结晶和磷酸盐结晶最多见，加热加酸碱变澄清，一般无致病意义。5.脓尿和菌尿 尿液出现白色或云雾状浑浊，多伴有尿路刺激征，见于泌尿系统感染。三.气味典型病理性气味 1.氨味：慢性膀胱炎、慢性尿滁留 2.发酵苹果味：糖尿病酮症酸中毒 3.蒜臭味：有机磷中毒四.酸碱反应 肾小管上皮细胞分泌的H+与滤液中的NH3和HPO42结合，形成NH 4+或可滴定酸H2PO4随尿排出。参考值：4.58.0 临床意义：1.低钾性碱中毒导致酸性尿 低钾血症时，K+由细胞内移出，Na+、H+移人细胞内，使细胞外液的H+浓度降低；另一方面远曲小管Na+、K+交换减少，Na+、H+交换增加，使排出增多。2.肾小管酸中毒导致碱性尿 见于型远端肾小管性酸中毒，由于小管腔液与管周液间无法形成高H+梯度，使H+泌出减少，导致尿PH增高。五.尿比重测定 是指4条件下尿液与同体积纯水的重量之比。受尿中可溶性物质的量及尿量影响。可大致反映肾小管的浓缩功能。参考值：成人1.0151.025 临床意义：1.增高：有效血容量不足所致的肾前性少尿，糖尿病，急性肾小球肾炎等。2.降低：小管间质性肾疾病（急、慢间质性肾炎），尿崩症。化学成分分析一.尿蛋白测定 正常情况下肾小球毛细血管滤过膜具有孔径屏障和电荷屏障，血浆中高分子量蛋白质（7万）如白蛋白、球蛋白不能通过滤膜，低分子量的蛋白质（2万）如2-M、2-M少量滤过后95在近曲小管重吸收，因此正常情况下尿液中蛋白含量很低，定性试验阴性，定量检测3个称镜下血尿。临床意义：1.肾小球源性血尿 红细胞通过滤过膜受到机械性损伤，肾小管中受到不同PH和渗透压变化的影响，呈多形性改变，常见于急慢性肾小球肾炎、紫癜肾、狼疮肾炎等。2.非肾小球性血尿 损伤在肾间质或输尿管以下部位，常见于肾结石、泌尿系肿瘤、肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎等。尿中红细胞形态变形红细胞形态二.白细胞和脓细胞白细胞外形完整，分散存在，以中性粒细胞多见。脓细胞是指在炎症过程中破坏或死亡的中性粒细胞，外形不规则，常成堆聚集存在。参考值：正常平均0-5个/高倍视野临床意义：若有较多白细胞或脓细胞，多为泌尿系感染如肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。尿液中的白细胞和脓球三.上皮细胞1.肾小管上皮细胞：来自近曲小管和远曲小管，较多出现提示肾小管病变。慢性炎症时肾小管上皮细胞发生脂肪变性，称脂肪颗粒细胞。2.移行上皮细胞：根据来源形态不一，有尾形、小圆、大圆，来自肾盂、输尿管、膀胱，这些部位有炎症时在尿中出现增多。3.复层扁平上皮细胞：来源于尿道前段，女性排除阴道分泌物污染后，且伴有尿白细胞增多，见于尿道炎。尿中肾小管上皮细胞尾形、小圆和大圆上皮细胞扁平上皮细胞四.管型是滤出液中的蛋白质、细胞或其它物质在肾小管、集合管中凝固而成的类圆柱形蛋白聚体。其形成条件：1.尿中有少量的清蛋白和由肾小管上皮细胞产生的T-H糖蛋白是构成管型的基质2.肾小管有使尿液浓缩和酸化能力（浓缩可提高蛋白质含量、盐类浓度，尿液酸化后使蛋白质沉淀）3.有交替使用的肾单位，处于休息状态的肾单位，尿液在肾小管内有一定的滞留时间，使蛋白质浓缩和凝结，当该肾单位活动时，已形成的管型随尿排出尿液中的管型和临床意义：1.透明管型：由T-H糖蛋白和白蛋白构成，某些人在剧烈运动、发热、麻醉后等无肾脏器质性病变时有轻度增多，在慢性肾炎，肾病综合症，高血压肾损伤的增多。2.红细胞管型：基质中含有红细胞，最多见于急性肾小球肾炎。3.白细胞管型：基质中含有白细胞，多见于肾盂肾炎。4.粗颗粒管型：基质中含有较多粗大颗粒，多见于急慢性肾小球肾炎早期，肾盂肾炎累及肾小球。5.细颗粒管型：多为粗颗粒转化而来，见于急慢性肾小球肾炎晚期。6.蜡样管型：由颗粒管型、红细胞管型在肾小管中长期滞留变性形成，提示较严重的肾小管损伤，预后不良。7.宽幅管型：由基质和坏死的集合管上皮构成，外形宽大，又称肾衰管型。在急性肾衰多尿早期可大量出现，随着肾功能改善而渐少消失，在慢性肾衰时出现，提示预后不良。透明管型红细胞管型白细胞管型粗颗粒管型和细颗粒管型蜡样管型和肾衰管型五.结晶体尿液经沉淀后，有些会出现形态各异的结晶体。1.碱性尿中易出现磷酸盐结晶，2.酸性尿中易出现尿酸盐结晶。一般无致病意义，较多出现并伴有红细胞者提示泌尿系统结石可能。尿酸盐结晶草酸钙结晶酪氨酸结晶胆红素结晶尿液中病原微生物检测1.尿液直接涂片染色检查：采取新鲜尿液，离心、涂片、干燥后染色显微镜观察，如肾结核尿液行抗酸染色查结核杆菌，淋病性尿道炎尿液革兰染色查淋球菌等。2.尿液细菌定量培养和药敏：是泌尿系感染病原菌重要的检测手段，并可指导有效使用抗菌药物。接种一定量的清洁中段尿于培养基上，培养后作菌落计数，10万/ml为尿路感染，准确率较高，对培养出的细菌可进一步做抗生素敏感试验。淋病奈瑟氏菌琼脂平板上的菌落抗生素纸片药敏抗生素药敏结果尿液的其它检测尿红细胞形态检查对镜下血尿或肉眼血尿区分红细胞来源。一般采用相差显微镜或染色观察，现在也用血细胞计数仪测定。分辨变形红细胞并计算所占比例，50为肾小球性血尿，非肾小球来源的红细胞形态较完整一致。临床意义：见尿液有形成分检测。尿蛋白电泳尿蛋白定性阳性或定量150mg/24h，要鉴别蛋白尿的性质，可采用此检测。一般用聚丙烯酰胺凝胶电泳来区分不同分子量和电荷的蛋白质。由于蛋白质带负电荷，在一定电压的电场中向阳极移动，分子量小，电荷多的蛋白质泳动速度相对快，与标准分子量条带比较，可分辨不同分子量的蛋白质。区分肾小球和肾小管性蛋白尿。临床意义见尿蛋白测定。尿2-微球蛋白测定2-M是一种低分子量蛋白质，为人类白细胞I类抗原（HLA-I）的轻链，主要由淋巴细胞产生，易由肾小球滤过，但99.9%由近曲小管重吸收，因此，尿液中含量极少，采用放免法检测。临床意义：1.肾小管病变时，对2-M重吸收下降，故尿中2-M含量升高，以肾小球病变为主时，2-M正常。2.肾损害药物应用时监测指标。3.鉴别上、下尿路感染，在急、慢性肾盂肾炎时，因累及肾小管尿2-M可增高，而单纯性膀胱炎、尿道炎时尿2-M不升高。4.协助诊断恶性肿瘤，癌细胞，肉瘤细胞产生大量的2-M，血液中含量升高超过重吸收能力而重尿重排出增加。尿淀粉酶测定原理：淀粉酶来源于胰腺和腮腺，当胰腺有炎性病变或胰液排出受阻时，腺体中的淀粉酶进入血液，血液中含量升高，其分子量小，随尿排出量也增高。参考值：40mmol/L,2.肾前性少尿 重吸收正常或增强，20mmol/L乳糜尿检测乳糜尿是由于从肠道吸收的乳糜液未经正常的淋巴管入血而逆流经肾脏排入尿中，尿液可呈现不同程度的乳白色浑浊，有时伴血尿。尿液中的乳糜含有脂肪微粒，用脂肪溶剂抽提后，再经脂溶性染料入苏丹染色可见红色脂肪球。临床意义：多见于丝虫病，也见于结核、肿瘤、胸腹部创伤等淋巴循环受阻。尿液分析的自动化自动化尿液分析仪组合项目报告模式