理赔申请书.docx

中国寿保险股份有限公旬ChinaLifeInsuranceCompanyLimited理赔申请书报案编号：申请人姓名是出险人的证件名称证件号联系地址电话出险人姓名性别住院号证件名称证件号出险时间出险地点出险原因主险合同号/附险合同号险种名称出险人身份（可复选）（须打勾）口被保险人口投保人口连带被保险人被保险人口投保人口连带被保险人口被保险人口投保人口连带被保险人被保险人口投保人口连带被保险人口被保险人口投保人口连带被保险人出险经过及结果填写说明：（1）简述出险经过及结果；（2）如曾住院，请填写住院资料，如医院名称、起始日期等；（3）如在其他公司投保有其他险种，请告知承保公司、持有保险合同、给付申请等情况。声明与授权1、本人郑重声明：上述出险原因、经过及结果告知属实，如有误告或欺瞒，愿承担由此引起的法律责任。2、本人作为受益人（继承人）向贵公司办理申请给付手续，申请人、受益人资料无错漏，因此产生的法律后果由本人承担。3、本人谨此授权凡知道或拥有任何有关被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士、均可将所需的有关资料提供给贵公司。此授权书的影印本具有同等效力。申请人签名：日期：年月日业务员：代码：联系电话：营业单位:受理人：代码：受理日期：年月日受益人资料申报栏指定受益人法定继承人姓名身份证号码与出险人关系联系电话付款方式选择付款方式选择栏说明：1、全体2、选择的为其法定监:受益人（或继承人）只能一选择A、B付款方式之一；二银行转帐方式领取的，帐户必须为受益人（或继承人）本人（18岁以下户人）所有。姓名保险金付款方式A银行转帐口B银行存单开户银行活期存折帐号公司提示：1、请各受益人或监护人务必在申请书上亲笔签名；2、重大疾病、残疾，医疗保险金的申请人为被保险人本人。身故保险金的申请人为保险合同指定受益人（18岁以下为其法定监护人）。若申请人为数人，请在受益人资料栏申报有关资料，并选择一人在申请人栏埴报个人资料；3、凡申请给付死亡保险金并符合以下情形之一者，根据继承法由被保险人的继承人作为申请人，有关资料可在受益人栏申报；保险单没有指定受益人的；指定受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。4、本公司经调查核实同意给付时，才按受益人指定的付款方式给付保险金；5、选择银行转帐方式领取保险金的，请务必提供活期存折首页复印件；6、公司查询电话；95519o