胰岛素起始早vs晚确定版.ppt
Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company起始胰岛素治疗的时机早 Vs.晚Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 胰岛素使用的时机的选择应该胰岛素使用的时机的选择应该因人而异，因人而异，因时而异，因时而异，因病情而异，因病情而异，Company Confidential 2012 Eli Lilly and CompanyDiabetes Care 2012;35:1364-1379.Diabetologia 2012;55:1577-1596.Patient attitude and Expected treatment effortsRisks potentially associated With hypoglycemia,otherAdverse eventsDisease durationLife expectancyImprotant comorbiditiesResources,support systemMorestringentLessstringentHighly motivated,adherent,Escellent self-care capacitiesLess motivated,non-adherent,poor self-care capacitiesLowHighNewly diagnosedLong-standingLongShortAbsentFew/mildSevereReadily availableLimited2012ADA/EASD共识强调血糖控制目标应个体化态度，期望值低血糖及其他相关的不良反应等潜在风险病程预期寿命重要的合并症资源，支持系统Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company来自英国的数据：起始胰岛素治疗前的12个月中往往血糖控制欠佳 在起始胰岛素治疗之前的12个月中，血糖控制越来越不理想 患者在开始胰岛素治疗之前的平均HbA1c 超过10%起始胰岛素治疗前的12个月平均HbA1c 水平*HbA1c (%)12月10.510.09.59.08.58.07.59-12月6-9月3-6月0-3月时间N=25310.29.89.39.28.6*来自英国的队列试验Jones S,et al.Curr Med Res Opin.2009;25(3):691-700.Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company来自美国的数据：推迟胰岛素的起始治疗导致HbA1c 水平升高没有遵循医嘱调整治疗方案,可能导致胰岛素的起始治疗时间延迟高达8年8.6%最末一次访视的平均 HbA1c 值 (%)2.5 年2.9 年2.8 年8.9%9.6%饮食+锻炼SU or MET联合使用口服药10987距首次诊断的时间8.2年 开始胰岛素治疗MET=二甲双胍;SU=磺脲类药物Dailey G.Diabetes Obes Metab.2008;10(Suppl 2):5-13.Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company起始胰岛素治疗：早或晚？风险-获益1.Stratton IM,et al.BMJ.2000;321:405-412.2.UKPDS group.Lancet.1998;352(9131):837-853.3.The CDC Diabetes Cost-effectiveness Group.JAMA.2002;287(19):2542-2551.4.Skyler JS,et al.Diabetes Care.2009;32(1):187-192.强化降糖不管是在病程早期还是晚期，都会带来显著降低微血管并发症的发生风险可能会降低大血管事件的发生风险 1增加:严重低血糖的风险2体重2医疗费用3死亡风险的并未增加2而较晚的强化降糖却可能会限制获益而风险更大4“较少观察和较多推理导致错误，较多观察和一些推理带来真理”Alexis CarrelCompany Confidential 2012 Eli Lilly and Company*分为视网膜病变一级与二级预防，年龄27岁,HbA1c 8.8%.胰岛素剂量 (U/kg/d)0.62 (一级),0.71 (二级).传统治疗 vs 强化治疗 (n=1,441)微量白蛋白尿肾脏病变视网膜病变*020406080风险下降 (%)神经病变76%60%54%39%54%00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10研究年份HbA1c (%)传统胰岛素治疗 (n=730)强化治疗 (n=711)P 126 mg/dL or 2-h PPG 200 mg/dL.Company Confidential 2012 Eli Lilly and CompanyChen HS,et al.Diabetes Care 2008;31:1927-1932.早期强化改善新诊断2型糖尿病患者的细胞功能随机研究，入组新诊断的2型糖尿病并伴有并发症的病人，使用胰岛素强化治疗10-14天之后，分别使用胰岛素和口服药的继续治疗，观察6个月后的内源性胰岛素140120100 80 60 40 20 0 0 30 60 90 120Time (minutes)Plasma insulin*(mU/mL)口服药组,治疗6个月后口服药组,基线胰岛素组,治疗6个月后胰岛素组,基线*P0.05 组间差异#P5kg/m2)患者的比例Diabetes Obes Metab.2007 Nov;9(6):799-812.传统治疗强化治疗403020100123456789成年男性Follow up (in years)403020100123456789成年女性Follow up (in years)患者 (%)Company Confidential 2012 Eli Lilly and CompanyQuartiles of weight gain1HbA1CBMISystolic BP (mmHg)TG (mmol/l)LDL cholesterol (mmol/l)HDL cholesterol (mmol/l)7.3241130.792.741.407.2251170.822.791.347.1271150.912.921.297.331120*0.99*3.15*1.27*234Diabetes Obes Metab.2007 Nov;9(6):799-812.Purnell et al.对DCCT强化治疗人群根据体重增加进行分层分析表明：胰岛素导致的体重增加与心血管危险因素增加有关胰岛素引起的体重增加与心血管风险的关系Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company强化治疗带来低血糖发生率增加试验试验T2DM患者患者平均平均治疗治疗时间时间结束时的结束时的HbA1c（%）低血糖年发生率低血糖年发生率（%）常规常规强化强化常规常规强化强化UKPDS新诊断新诊断10+7.97.00.71.4-1.8Steno-2伴微量伴微量白蛋白尿白蛋白尿13.38.07.711ADVANCE老年老年CV高危高危5+7.36.50.40.7VADT老年老年CV高危高危6+8.46.91.64ACCORD老年老年CV高危高危3.5+7.56.41.44.6Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company 胰岛素使用的时机的选择应该胰岛素使用的时机的选择应该因人而异（年龄，性格，文化水平，经济，家庭，因人而异（年龄，性格，文化水平，经济，家庭，等）等）因时而异（病程，合并症，感染，手术，外伤等）因时而异（病程，合并症，感染，手术，外伤等）因病情而异（血糖水平，急性并发症，慢性并发症因病情而异（血糖水平，急性并发症，慢性并发症等）等）Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company如何优化胰岛素的价值？制定合理控糖目标理性起始胰岛素选择合适的胰岛素Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company如何优化胰岛素的价值？制定合理控糖目标理性起始胰岛素选择合适的胰岛素Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company制定合理控糖目标中国2型糖尿病防治指南关于HbA1c目标值的变化中国2型糖尿病指南2007版，2010版2010版指南血糖控制目标检测指标血糖a(mmol/L)空腹非空腹HbA1c(%)目标值3.97.210.07.02007版指南血糖控制目标7.0%)CDS(2010)较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时无明显诱因的体重下降；血糖较高的初发2型糖尿病成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识.药品评价 2012;9(1):42-44.Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company初发2型糖尿病患者的胰岛素治疗(2012ADA/EASD共识)HbA1c9.0%的患者单药治疗达标的可能性较低，故应考虑采取两种非胰岛素药物联用/胰岛素治疗高血糖症状明显和/或血糖严重升高(16.719.4mmol/L或HbA1c10.0-12.0)强烈推荐胰岛素治疗高分解代谢状态或酮症必须使用胰岛素Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company初发2型糖尿病患者的胰岛素治疗(2010年中国2型糖尿病防治指南)对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company如何优化胰岛素的价值？制定合理控糖目标理性起始胰岛素选择合适的胰岛素Company Confidential 2012 Eli Lilly and CompanyDiabetes Care,Diabetologia.19 April 2012 Epub ahead of print2012ADA/EASD2012ADA/EASD共识：起始胰岛素共识：起始胰岛素注射次数方案复杂性基础胰岛素基础胰岛素1针（餐时）速效针（餐时）速效胰岛素注射胰岛素注射基础胰岛素基础胰岛素2 2针（餐时）针（餐时）速效胰岛素注速效胰岛素注射射每天每天2次预混胰次预混胰岛素岛素仅用基础胰岛素（通仅用基础胰岛素（通常联合口服降糖药）常联合口服降糖药）未使用胰岛素未使用胰岛素灵活性灵活性 灵活性较好灵活性较好 灵活性较差灵活性较差 Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company2010中国2型糖尿病防治指南：或或2010中国2型糖尿病防治指南生活方式干预生活方式干预一线药物治疗一线药物治疗二甲双胍二甲双胍胰岛素促分泌剂或胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂二线药物治疗二线药物治疗噻唑烷二酮类药物或噻唑烷二酮类药物或DPP-IVDPP-IV抑制剂抑制剂三线药物治疗三线药物治疗基础胰岛素基础胰岛素或或预混胰岛素预混胰岛素或或胰岛素药物治疗胰岛素药物治疗 或或 胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 或或 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 或或 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类药物药物 或或 DPP-IVDPP-IV抑制剂抑制剂GLP-1 GLP-1 受体激动剂受体激动剂四线药物治疗四线药物治疗基础胰岛素基础胰岛素+餐食胰岛素餐食胰岛素或或每日每日3 3次预混胰岛素类似物次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素基础胰岛素或预混胰岛素如血糖控制不达标（如血糖控制
