急危重症患者三腔二囊管安置技术规范.docx

急危重症患者三腔二囊管安置技术规范【名词定义】三腔二囊管压迫止血术是指通过鼻腔、食道向胃内置入三腔二囊管，利用食管囊和胃囊的压力，直接压在出血的食管、胃底曲张静脉上，以达到止血的目的。此技术是药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件。【适应证】适用于门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂大出血。【禁忌证】胃穿孔、食管狭窄梗阻；严重心脏病、高血压、心功能不全者慎用。【目的】门脉高压症引起食和下段静脉及胃底静脉曲张破裂大出血，应用三腔二囊管分别压迫胃底及食管下段破裂的静脉,以达到止血的目的。【制度与依据】2015年英国肝硬化静脉曲张出血防治指南指出，如果出血难以控制，可使用三腔二囊管压迫止血，直至内镜治疗、TIPSS或者手术治疗。急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识指出，三腔二囊管安置技术可有效控制出血，但复发率高，有吸入性肺炎、气管阻塞等并发症，是药物难以控制的大出血的急救措施,为内镜或介入手术止血创造条件。【准备】1.用物准备：治疗盘、一次性换药碗包、生理盐水、液体石蜡油、纱布、治疗巾、弯盘、棉签、三腔二囊管、标签贴、50ml注射器1个、手套、胶布、血管钳2把；手动负压吸引器；气囊压力表（或血压计）、听诊器、绷带、牵引架、牵引物（0.5kg）.PDAo2 .环境准备：病室安静、整洁，光线充足，适宜操作。关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私。3 .护士准备：衣帽整洁，洗手，戴口罩。4 .患者准备：患者取舒适体位，向清醒患者解释安置管道的目的，操作过程等相关知识，取得配合。【操作流程】1.护士准备衣帽整洁，洗手，戴口罩5 .用物准备治疗盘、一次性换药碗包、生理盐水、液体石蜡油、纱布、治疗巾、弯盘、棉签、三腔二囊管、标签贴、50ml注射器1个、手套、胶布、血管钳2把；手动负压吸引器；气囊压力表（或血压计）、听诊器、绷带、牵引架、牵引物（0.5kg）.PDA6 .环境准备病室安静整洁，光线充足，适宜操作。关闭门窗（或窗帘），请无关人员回避，保护患者隐私7 .查对解释核对医嘱、患者腕带、床头牌信息，向患者解释安置双囊三腔的目的及重要性，告知患者操作中可能存在的不适及注意事项，取得其配合8 .检查三腔二囊管区分胃囊、食管囊、胃管并做好标记。用50ml注射器分别向胃囊、食道囊注一定量空气，把气囊放入盛生理盐水无菌盘看有无漏气，检查无误后抽尽气体备用9 润滑管道用液体石蜡油润滑备用10 清洁鼻腔查看鼻腔有无疾患、异物，清除血痂11 ,穿戴手套操作人员佩戴一次性手套12 测量长度测量前额发际至胸骨剑突处，或耳垂经鼻尖到胸骨剑突处的距离，在此距离的基础上增加IOCm作为置管深度，一般为6065cm,做好标记10.置管嘱患者头部稍向后仰，左手持纱布托住三腔二囊管，右手持镶子夹管，将管道轻柔缓慢地垂直插入约15Cnb通过喉咽部时，指导患者做吞咽动作，昏迷患者可将患者头部尽量向前屈曲，再缓慢插入至合适深度11.回抽回抽出胃液或血液，必要时用生理盐水洗胃。用胶布暂时固定管道12.胃囊注气先向胃囊注气150200ml,用气囊压力表（或血压计）测压，约为50mmHg,用止血钳夹闭注气管口，缓缓向外牵引管道，使胃囊压迫胃底曲张静脉13 .牵引三腔二囊管外端用绷带连接0.5kg重物，经过牵引架牵引管道，使牵引角度呈45°,牵引物距离地面30cm14 .食管囊注气如仍有出血，向食管囊注气100m1,用气囊压力表（或血压计）测压，约为40mmHg,用止血钳夹闭注气管口，使气囊压迫食管下段的曲张静脉。如无出血，则不必再向食管囊注气15 .手卫生脱去手套并丢弃，按七步洗手法进行手卫生16 .操作后查对及整理用物再次查对；协助患者取舒适体位，整理床单位，整理用物；向患者进行健康指导17 .记录准确记录管道留置时间，胃囊、食管囊注气的量、压力、时间【注意事项】1 .置管及注气过程中，严密观察患者表情、神志、呼吸、血压、心率等变化。2 .注气时，胃囊压力一般约50mmHg,食道囊压力一般40mmHgo考虑在连接测压和撤离血压计时常常会有漏气，为保证压力可在撤走血压计后再补5ml气体。3置管期间，定时测量气囊内压力，以防压力不足达不到止血目的，或压力过高引起组织坏死。气囊充气1224小时后应放松牵引，放气15-30分钟，以免食管胃底黏膜受压时间过长而发生糜烂、坏死。放气时先放食管囊，再放胃囊。如出血未止，再注气加压。4 .当胃囊充气不足或破裂时，食管囊和胃囊可向上移位,阻塞于喉部而引起窒息，一旦发生应立即抽出囊内气体，拔出管道。对昏迷患者尤应密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。对烦躁或神志不清的患者，必要时约束患者双手，以防患者试图拔管而发生窒息等意外。5 .出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24小时，未再出血可考虑拔管。对昏迷患者可继续保留管道用于注入流质食物和药液。拔管前口服液体石蜡油2030ml,润滑黏膜及管、囊的外壁，抽尽囊内气体，以缓慢、轻巧的动作拔管。气囊压迫一般以34天为限，继续出血者可适当延长压迫时间。【前沿发展】1 .止血方法：2015年英国肝硬化静脉曲张出血防治指南中提出，严重急性上消化道出血、病情不稳定的患者，应在复苏后立即行内镜治疗。如果出血难以控制，可使用三腔二囊管压迫止血，直至内镜治疗、TIPSS或手术治疗。2 .置管方法改良(1)利用胃囊胶皮头端的可塑性通过胃囊注气50ml后一边抽气一边向上向后抚平胶皮再沿着管心包裹，利用锥形原理使之形成头小体粗的形状。经过改良式的置管方法所需的时间短，插管畅顺，患者痛苦小，一次性置管成功率高，食管黏膜损伤小。(2)盐酸利多卡因凝胶为临床常用的局麻药，具有起效快作用显著特性。凝胶成分黏附在管壁的作用优于石蜡油,在良好的局麻和充分润滑双重作用下，有利于导管顺利通过食管的生理狭窄，也有利于提高插管成功率。研究报道，2%利多卡因凝胶是控制鼻胃管置入疼痛与不适的表面麻醉用药的最佳选择。(3)利用导丝的灵活弯曲性，同时其具有一定引导性，在导丝引导下插管，可避免传统三腔二囊管过软不易插入的可能，可提高患者一次性插管成功率。3 .固定方法：改良乒乓球固定，直接将鼻腔外三腔二囊管连接于乒乓球上，在鼻腔外口进行牵引固定，充分利用乒乓球牵引性和弹性获得固定效果，相对滑轮固定显著简化固定流程，且加强固定效果，患者在不同体位下均能获得良好固定效果。