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2023新版急性肝衰竭指南美国胃肠病学会（ACG）急性肝衰竭（ALF）是一种罕见的、急性的、具有潜在可逆性的疾病，可导致患者严重的肝功能损害和快速的临床恶化。ALT常发生于无基础肝病的情况下，以肝损伤（肝功异常）、凝血功能障碍国际标准化比值（INR）>1.5和肝性脑病（HE）为特征，导致ALF的病因有多种，且几乎可以影响每一个器官系统。临床医生必须在ALF早期做出诊断，尽早给予治疗或考虑肝移植有可能挽救生命。2023年7月1日，美国胃肠病学会（ACG）最新版急性肝衰竭指南正式发表于TheAmericanJournalofGASTRoENTEROLOGY柒志上。该指南是对2011年指南的更新，针对ALF患者的中枢神经系统管理、凝血功能管理、感染的管理、肾衰竭管理、病因管理以及肝移植预后模型几方面给出了推荐意见,并对ALF的病因进行了详细描述。本文通过5个表格对指南推荐意见.指南强调的关键概念.ALF分类.ALF不同病因临床特征、ALF与慢加急性肝衰竭（ACLF）的区别进行介绍。表1推荐意见一览推荐意见推荐强度证据质量中枢神经系统管理陈述1:对于合并2级及以上脑病的急性肝衰竭（ALF）患者,即使在没有常规肾脏替代疗法（RRT）的适应证时，建议早期有条件极低使用连续性肾脏替代疗法（CRRT）治疗高氨血症；凝血功能管理陈述2:对于没有活动性出血或即将行高危手术的ALF患者，不建议常规纠正凝血有条件极低障碍；感染的管理陈述3:对于ALF患者，不建议常规预防性使用抗生素，因为这并不能降低血液感有条件低染率或21天死亡率；血流动力学和肾功能衰竭的管理陈述4:ALF患者出现液体复苏难治性低血压时，建议使用去甲肾上腺素作为一线强烈中等血管升压药；陈述5:对于去甲肾上腺素治疗无应答的有条件低伴低血压的ALF患者，建议加用血管加压素作为二线药物针对病因的管理陈述6:怀疑为对乙酰氨基酚（APAP）所致药物性用L损伤患者，建议早期使用N-乙酰半胱氨酸（NAC）强烈低陈述7:对于非APAP所致的ALF患者，建议静脉滴注NAC强烈中等陈述8对于HBV再活动所致的ALF患者，建议启动抗病毒治疗强烈低陈述9:对于蘑菇中毒引起的ALF患者，建议尽快开始静脉注射水飞蓟宾。如果不能静脉注射水飞蓟宾，可以静脉注射青霉素G;有条件极低肝移植预后模型陈述10：推荐使用KCC标准或MELD评分进行ALF的预后评估。符合KCC标准或MELD>25分的ALF患者为预后不良高风险患者。有条件低表2急性肝衰竭指南强调的关键概念综合管理在ALF的评估中,采用综合检测以阐明诊断并排除潜在的慢性肝病至关重要。当怀疑为酒精性肝病时，除了做社会心理评估外，还应使用生物标志物（ETG或PETH）o2级脑病应立即转入重症监护病房（ICU）,而3级和4级肝性脑病则应考虑插管以保护气道。在明确诊断ALF后，应该尽快转入肝病科或消化科进行会诊。与移植中心的早期沟通对于患者管理至关重要。活检时机肝活检可能有助于排除浸润，的矣病和恶性肿瘤，并确定肝移植禁忌证患者。肝活检可能有助于诊断自身免疫性肝炎，此类患者可能对免疫抑制治疗有效，由此可能使患者免于肝移植的长期并发症。尚无足够的证据支持在其他情况下常规使用肝活检。在考虑使用肝活检评估ALF患者时,建议采用经颈静脉肝活检而非其他方法。中枢神经系统的管理对伴有2级及以上脑病的ALF患者，应该在ICU中进行监测。有3、4级脑病的ALF患者应行气管插管以保护气道。目前尚无确凿的证据支持或反对使用乳果糖或利福昔明治疗ALF患者的脑病。目前尚无确凿的证据支持对ALF患者进行常规ICP监测。目前尚无确凿证据支持常规使用低温控制ALF患者颅内压。凝血功能的管理INR不能准确反映ALF患者的出血风险。黏弹性试验可能为ALF患者凝血功能异常提供更准确的评估。感染的管理因为感染常缺乏临床征象，所以在ALF患者早期评估感染需谨慎。尚无足够的证据支持在ALF患者使用降钙素原作为感染的生物标志物。在患者临床恶化的情况下，可以考虑经验性抗生素和抗真菌治疗。对于ALF患者，建议定期行监测培养；但是最佳的培养频率尚未知。对于合用氐血压的ALF患者，应给予静脉液体复苏。急性肾损伤，电解质或代谢异常和/或容量超负荷的患者应尽早考虑肾脏替代治疗。对于需要肾脏替代治疗的ALF患者，CRRT优于间歇性血液透析。营养和代谢支持对于ALF患者，应监测和纠正血糖及体液和电解质失衡。对于ALF患者，若57d内不能恢复经口进食，应启动肠内营养支持。其他管理内容目前尚缺乏足够的证据支持或反对ALF患者常规使用高容量血浆置换或人工/生物人工肝支持装置。病因管理：对乙酰氨基酚肝毒性在APAP所致急性肝损伤或ALF中，NAe治疗的持续时间应根据患者的临床情况和实验室值进行个体化选择。对于APAP过量的患者，如果已知摄入发生在4小时内，建议单剂量服用活性炭。病因管理：病毒性肝炎对于表现为ALF.2级脑病和具有单纯疱疹病毒（HSV）感染特征的患者,建议静脉使用阿昔洛韦进行经验性治疗,直到获得HSVPCR的验证结果。病因管理：蘑菇中毒对于蘑菇中毒和由此导致的急性肝损伤患者，ESCUdie标准甚至可以在脑病发展之前预测肝移植的需求。在无禁忌证的情况下，应在进食后的最初几个小时内进行洗胃和活性炭治疗。病因管理：威尔逊病对于疑似或确诊为威尔逊病（肝豆状核变性）的ALF患者,由于缺乏有效的药物治疗，应在诊断期间开始肝移植评估病因管理：自身免疫T生肝炎对于有急性重度自身免疫性肝炎（AS-AIH）表现的患者，建议静脉给予激素治疗。对于已进展至ALF的AS-AIH患者，建议早期评估肝移植。病因管理：妊娠相关ALF对于妊娠相关ALF患者，支持治疗和多学科管理是基础，胎儿的及时娩出是关键措施。对于妊娠相关ALF患者，胎儿娩出后病情未能好转者，建议及时行肝移植评估。病因管理：布加综合征对于布加综合征所致ALF患者，TIPS是抗凝失败患者的首选干预措施。对于布加综合征所致ALF患者，在无抗凝禁忌证的情况下，建议肝素作为初始治疗。对于布加综合征所致ALF患者，如果对药物和治疗干预无应答，建议肝移植治疗。肝移植预后模型识别有不良结局风险的ALF患者是重要的，并应在早期转至移植中心。肝移植移植评估应在移植中心进行包括移植团队在内的多学科讨论，以确定个体移植候选资格。肝移植移植物对于在移植名单中被列为1A级的ALF患者，当死亡供体肝移植（DDLT）不容易获得时，可以考虑在有活体肝移植（LDLT）经验的中心进行1.DLTo对于在移植名单IA级快速衰弱的ALF患者，建议考虑ABO血型不合的移植物。表3ALF的分类ALF类型黄疸至出现肝性脑病的间隔时间常见病因脑水肿风险死亡风险超急性<7d对乙酰氨基酚甲型/戊型肝炎缺血性损伤高低急性721d乙型肝炎中等中等亚急性>21d和<26周非对乙酰氨基酚诱导的药物性肝损伤（DILD低高表4不同病因ALF的临床特征与预后病因临床特征预后对乙酰氨基酚肝损伤 超急性表现； 患者常为有自杀企图或无意中数天内摄入10g对乙酰氨基酚； 实验室指标以肝细胞损伤为主，例如明显的转氨酶升高和相对较低的胆红素水平； 7296h快速进展为ALF,并伴有低血糖、乳酸酸中毒和肾功能衰竭。较好特异性药物性肝损伤 急性到亚急性表现； 不一定为剂量依赖性，潜伏期高度可变； 实验室肝损伤模式可变； 抗生素、补充剂和替代药物为罪魁祸首。差病毒性肝炎 超急性到亚急性表现； 甲、乙、戊型肝炎病毒感染是最常见的病因； 乙肝病毒再活动代表慢性肝病的急性表现； 实验室肝指标以肝细胞损伤为主，伴有甲肝好，妊娠期乙肝、戊肝差明显的转氨酶升高；具有急性胃肠炎或全身不适症状的病毒性前驱症状通常先于ALF发作。妊娠相关 急性表现； 溶血、肝酶升高、低血小板（HELLP）综合征和妊娠急性A旨肪肝（AFLP）是最常见的原因，均发生在妊娠晚期或产后即刻； 实验室指标以肝细胞损伤为主，中位ASLALT>10×ULN; 半数妊娠期ALF的病因也可以发生在非妊娠期，特别是对乙酰氨基酚毒性。较好自身免疫性肝炎 急性到亚急性表现； 可能为新发病例或慢性肝病的暴发性加重； 实验室指标以肝细胞损伤为主，转氨酶明显升高，伴有抗核抗体、抗平滑肌肌动蛋白抗体和免疫球蛋白G水平升高； 肝活检的特征性表现包括小叶中心出血性坏死和叠加在慢性肝炎上的融合性坏死以及富含浆细胞的浸润。差 急性到亚急性表现;威尔逊病蘑菇中毒布加综合征 可能为慢性肝病的暴发性加重，或者停用铜螯合剂时发生； 实验室指标以肝细胞损伤为主，转氨酶差轻度升高，碱性磷酸酶正常或极低； 患者通常年轻,表现为Coombs阴性溶血性贫血，具有急性血管内溶血和快速进展为肾功能衰竭的特点。 急性表现； 多数与摄入鹅膏菌相关； 实验室指标以肝细胞损伤为主，转氨酶明显增高；，一较好 患者进食后612小时出现严重的胃肠炎症状，2436小时内出现肝脏毒性，47天内出现进行性肝脏和多器官功能衰竭。 急性到亚急性表现； 常见于4050岁女性；较好 常有高凝状态； 肝静脉流出道阻塞导致严重的肝内缺血和大量肝细胞坏死； 实验室指标以肝细胞损伤为主，100OS内有明显的转氨酶升高,ASL/ALT常1; 患者有腹痛和腹水表现。 急性表现； 常发生于充血性心力衰竭、败血症、创伤性损伤或大手术的情况下；较好（血流动缺血性肝损 实验室指标以肝细胞损伤为主，AST明力学稳定性伤显升高10000IUL;恢复） 尽管转氨酶可能改善，但是胆红素和INR常会恶化。 急性表现； 淋巴瘤、白血病、乳腺癌和结肠癌是最常见的原因；恶性浸润患者常表现为腹痛、黄疸、肝性脑病、差肝肿大； 实验室指标表现为肝细胞损伤和胆汁淤积，的员伤混合型，常见碱性磷酸酶、Y-谷氨酰转移酶升高转氨酶升高约40XULN;诊断主要依靠肝脏或骨髓活检。表5急性肝衰竭（ALF）与慢加急性肝衰竭（ACLF）的区别ALFACLF年龄年龄较轻年龄较大慢性肝病无有，且有门脉高压表现诱发因素DILI,病毒性肝炎、自身免疫性肝炎感染、饮酒、消化道出血临床表现肝损伤，INR>1.5,肝性脑病凝血障碍、胆红素水平升高、休克、多器官功能障碍肝活检坏死和严重破坏肝纤维化中枢神经系统颅内压增高CRRT早期干预肝性脑病肝性脑病对乳果糖/利福昔明有应答感染迟发早发肾衰竭低灌注,急性肾小管坏死（A肝肾综合征急性肾损伤（HTN）RS-AKI）呼吸急性呼吸窘迫综合征罕见急性呼吸窘迫综合征常见肝移植符合KCC、MELD标准移植列表IA级符合MELD标准，无优先级