2023盆腔炎性疾病的规范化诊疗.docx
2023盆腔炎性疾病的规范化诊疗盆腔炎性疾病（PID）是指一系列女性上生殖道炎性疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎及其任意组合。引起PID的致病微生物多数是由阴道上行而来的，且多为混合感染。延误对PID的诊断和有效治疗都可能导致PID上生殖道感染后遗症如输卵管因素不孕和异位妊娠等。一、盆腔炎性疾病的诊治关于PID的诊断,多需进行感染指标、病原学和影像学的相应检查。对此，国内外许多权威机构都给予了相应的诊断标准，目前临床最常用的是盆腔炎症性疾病诊治规范（2021），主要如下：最低标准附加标准特异性标准子宫压痛附件压痛宫颈举痛 口腔温度妾38.3C 子宫颈或阴道黏液脓性分泌物； 阴道分泌物显微镜检查白细胞增多； 红细胞沉降率升高； C-反应蛋白水平升高； 实验室枪查证实有子宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染。 子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据； 经阴道超声枪查或MRI枪查显示输卵管管壁增厚、管腔积液,可伴有盆腔游离液体或输卵管卵巢包块； 腹腔镜检查见输卵管表面明显充血、输卵管水肿、输卵管伞端或浆膜层有脓性渗出物等。在排除其他可能病因，并满足以上三个最低标准之一者，就应诊断为PID并给予PID经验性治疗。如同时满足以上一个或多个附加标准者，诊断PID的准确性增加。满足以上任意一个特异性标准者，可直接诊断PIDo二、盆腔炎性疾病的药物治疗一旦做出PID的诊断，就应立即开始治疗，因为预防长期后遗症取决于及早使用推荐的抗菌药物。抗菌药物是PID治疗最为关键的一环，在临床当中需根据经验选择广谱抗菌药物覆盖可能的病原体，常见病原包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。选用原则主要如下：诊断后立即开始治疗，及时、合理地应用抗菌药物，这或与远期预后直接相关。选择治疗方案时，应综合考虑安全、有效、经济以及患者依从性等因素。根据疾病的严重程度决定静脉给药或非静脉给药以及是否需要住院治疗。以下情况可以考虑住院治疗：不除外需急诊手术者，输卵管卵巢脓肿者，妊娠者，眩晕、呕吐、高热者，依从性差、药物耐受性差者。抗菌药物治疗至少持续14d（方案中无特别注明者，均为14d抗菌药物治疗的一般原则： 所选方案应能涵盖常见的需氧菌、厌氧菌、淋病奈瑟菌和衣原体等。 头抱替坦和头抱西丁对厌氧菌有一定的疗效，因此可不加甲硝嘤;其他头抱菌素方案时需加入甲硝嘤。 由于对阿奇霉素的耐药性日益增加，因此对于衣原体的治疗，推荐使用多西环素。考虑到与静脉输注相关的疼痛，应尽可能口服多西环素。 多西环素和甲硝嘤的口服和静脉给药具有相似的生物利用度。口服甲硝嗖吸收良好，对于没有重度PID或输卵管卵巢脓肿者，可以考虑代替静脉注射。 由于喋诺酮耐药性淋病奈瑟菌的出现，不推荐包含喽诺酮类药物的方案用于PID的治疗。但是，如果患者对头抱菌素过敏，淋病的社区患病率和个体风险较低，并且有可能进行随访，则可以考虑作为替代疗法。满足以下任意标准者，应考虑住院治疗：不能排除紧急手术可能（例如阑尾炎）；输卵管卵巢脓肿；妊娠；重度，恶心和呕吐，或口腔温度>38.5oC;无法随访或耐受门诊口服方案；口服抗菌药物治疗无效；2021年CDC指南推荐的PID治疗方案头花曲松,1g,静注.l24h+多西环素.100mg,口服或静注.l12h+甲硝理.5mg.口服或静注.l12h推荐的静脉给药方案头抱替坦.2g.静注.l12h多西环素.100mg.口服或解注.l12h头抱西丁.2g.静注.l6h多西环素.100mg.口服或静注.V12h氨节西林-舒巴坦.¾.静注.l6h多西环素.100mg,口服或静注.V12h替代的静脉给药方案克林骞索.900mg.降注.l8h庆大素负荷剂龄注或肌注(2mgkg).随后每8小时一次的维持剂(ISmgZkg)；也可每日单次给药(3-5mgkg)作为替代头花曲松，500mg.单次肌注十多西环素.100mg.藤，2次/天.共14天+甲硝理.5mg,口服.2次/天,共14天推荐的肌注或口服方案头抱西丁.2>g.单次肌注和丙横舒.Img,同时顿服+多西环素,WOmg.口服.2次/天.共14天+甲硝哩.5mg,%,2次/天,共14天口服其他第三代头抱菌素(如头抱噬后或头抱哇后)+多西环素.100mg,口服.2次/天,共14天,甲硝哩.5mg,口服.2次/天,共14天左制氟沙星.500mg.口服.1/日或莫西沙星.400mg.口服,VB+甲硝理.5mg.口服.27日.共14天替代的肌注或口服方案阿奇富素.500mg,薛注，共1-2剂，然后每天口服250mg+甲硝哇，XXJmg口服.2/日,共12-14天三、盆腔炎性疾病的手术治疗手术指征：(1)药物治疗无效。输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗4872h,体温持续不降,感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。(2)肿块持续存在。经药物治疗2周以上，肿块持续存在或增大者，应及时手术。(3)脓肿破裂。腹痛突然加剧,寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀、腹部拒按或有感染中毒休克表现，应疑诊脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，患者死亡率高。因此，一旦疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行手术探查术。手术方式：可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状况等全面考虑。原则是以切除病灶为主。年轻妇女应尽量保留卵巢；对年龄大、双侧附件受累或附件脓肿屡次发作者，可行子宫全切除术+双侧附件切除术；对极度衰弱的危重患者须按具体情况决定手术范围。若盆腔脓肿位置低、突向阴道后穹隆时，可经阴道切开引流。
