肝悬吊术在腹腔镜肝切除术中的应用研究进展.docx

肝悬吊术在腹腔镜肝切除术中的应用研究进展唐任超，汪建初右江民族医学院附属医院肝胆外科，广西百色533000摘要：肝悬吊术(IiVerhangingmanCUVor,LMH)是指在肝切除术中利用一根胶带从肝后潜在间隙穿出环绕肝脏将其提拉。自该技术问世以来，其主要运用于开放式肝切除术中。近年来，腹腔镜肝切除(IaParOSCOPiCliverresection,LLR)已成为一种标准的手术方式，在LLR中使用LHu可以提供良好的手术视野，同时可以保护肝短静脉、减少术中出血、缩短手术时间、利于患者肝切除术后肝功能恢复的作用、提高患者术后生存率.关键词：肝悬吊术；肝切除；肝后隧道；基金项目：广西肝胆疾病临床医学研究中心研究课题(编号：桂科AD)；国家自然科学基金(编号：)通讯作者：汪建初，主任医师，博士,研究生导师，E-mail：researchprogressofliverhangingmaneuverinlaparoscopichepatectomy.TANGRen-chao,WANGJian-chit.DepartmentofHepatobiliarySurgery,theAffiliatedHospitalofYoujiangMedicalUniversityforNationalities,Baise533000,Guangxi,CHINA(AbstractLiverhangingmaneuver(LMH)referstotheuseofatapetopulltheliverfromthepotentialspacebehindtheliverduringhepatectomy.Sincetheadventofthistechnology,ithasbeenmainlyusedinopenhepatectomy.Inrecentyears,laparoscopicliverresection(LLR)hasbecomeastandardsurgicalmethod.TheuseofLHMinLLRcanprovideagoodsurgicalfieldofview,protecttheshorthepaticvein,reduceintraoperativebleeding,shortentheoperationtime,facilitatetherecoveryofliverfunctionafterhepatectomy,andimprovethesurvivalrateofpatients.1.Keywordsliverhangingmaneuver；hepatectomy；retrohepatictunnel；1.MH是肝脏手术史上的一个重要里程碑，最先由BeIghiti等人于2001年提出，刚开始主要运用在开放式右半肝切除术中，其主要核心是使用一长血管钳在肝后潜在间隙解剖出一条隧道后用一吊带从中穿出以提拉肝脏。该技术的主要缺点是解剖游离肝后隧道(retrohepatictunnel,RT)具有盲目性，容易损伤肝后静脉引起术中出血，而且需要解剖第二肝门,显露肝右静脉和肝中静脉,操作复杂、费时。因此，该技术在腹腔镜下并没有被常规使用。近些年来，随着腹腔镜技术和腹腔镜器械设备的不断提高，在LLR中使用LMH开始备受关注。由于腹腔镜具有放大效应，在腹腔镜下解剖游离肝后隧道(retrohepatictunnel,RT)变得清晰,避免盲目操作，同时在金手指解剖器辅助下进行LUH使肝切除变得更加简单、有效2，笔者主要就LHM在LLR中的技术改进、临床应用以及优缺点等方面作一综述。1、解剖学基础1.HM关键步骤是在IVC前表面和肝实质之间建立一个RT,因此RT是LHM得以实现的重要解剖学基础，目前国内外学者对如何安全建立RT尚无统一共识。我国是肝癌大国，绝大多数患者伴有不同程度的肝硬化，肝后下腔静脉(inferiorvenacava,IVC)和肝短静脉解剖结构大都存在变异,盲目建立建RT容易引起难以控制的出血支据相关文献报道，在肝后盲区剥离的成功率为80%-92%且肝短静脉损伤引起的大出血率为4%-6%6-71o这也是很多外科医生不愿使用该技术的原因,Trotovsek等人对100例肝腐蚀型IVC前表面进行研究，结果发现在肝后盲剥离路径上最窄点平均为8.7±2.3mm(范围215mm),从IVC右缘5。角开始解剖游离RT是较好的选择,此路径损伤肝短静脉的风险很低(7%)。有几项解剖学研究表明，在IVC前表面I(TlI点钟位置有一个约ICm宽的无血管间隙山。Hirai等1人对176具尸体进行肝脏解剖发现所谓无血管区域主要位于左侧尾状静脉和右下肝静脉之间，宽度为(1.6÷0.8)cm、长度为(6.3÷1.1)cm。国内有学者解剖41例尸体肝标本发现在IVC与尾状叶之间有一个无肝短静脉的无血管区，长4597mm,宽615mm,由疏松结缔组织组成初。熟悉RT的这些解剖学特点将有助于指导术中安全建立RL彭淑牖等人认为只要确定了右下肝静脉的位置，并将其平面以下的小静脉预先予以结扎离断，RT就可以安全建立,同时陈孝平院士提出从IVC右侧入路建立RT比较安全，此入路只有右肾上腺这一重要解剖结构，一般不存在血管°此外，术中超声的使用可以预知是否存在肝短粗静脉或肝下静脉，使得肝后剥离更为安全:。2、禁忌症1.HM在腹腔镜下的使用几乎没有禁忌症，绝对禁忌症是肿瘤侵犯致IVC表面无血管区域或其周围组织致密粘连'，巨大肿瘤压迫IVC将很难给悬吊带预留出一定的空间，这可能会导致LHM失败。3、腹腔镜LHM手术入路的选择3.1前入路1.ai等3人最先描述“前入路”切肝技术，即在移除肝实质标本之前，无需对肝脏周围组织进行解剖游离。由于未对肝脏动员，从而能够降低术中肿瘤血行播散的风险，其更加符合无瘤原则“久但该技术不能有效控制肝断面深部的出血。于是BClghiti等人在此技术基础上进行修改，使用悬吊带从RT穿出提拉肝脏使其远离IVC前表面，向上牵引可创造出空间，便于观察肝断面深处出血并对其进行有效控制倒。此改进提高了“前入路”技术的安全性及可行性LLHM在没有动员肝脏的右肝切除术中能够更好暴露出较深处的肝断面并且可以保护IVC。“前入路”技术一直被提倡用于治疗右侧较大的肝肿瘤，然而腹腔镜右半肝切除手术难度较大，术中肝断面常显露不清，采用传统解剖法游离肝脏周围组织容易导致肿瘤破裂或损伤血管造成大出血需中转开腹，术中使用LHU“前入路”法可降低术中肿瘤血行播散的风险，悬吊带的牵拉有助与暴露肝断面、保护肝静脉、减少术中出血、有利于患者术后残肝功能恢复侬2LHM“前入路”在腹腔镜左半肝切除术中也可使用，在断肝过程中容易损伤肝中静脉(MHV)及其细小分支，一旦损伤导致出血便容易失去方向，使用LHM可引导肝脏横断面，术中不易迷失方向，可大大缩短手术时间囹。目前LHM“前入路”在LLR中己普遍使用。3.2GliSSOnean鞘入路术中出血是LLR的主要风险之一，目前临床上采用的肝血流阻断方案都各自存在一些缺陷LHM可控制肝脏血流，联合Glissonean鞘入路可减少对残肝胆管的热损伤和机械损伤，有助于消除活体供肝切除术中的胆漏的发生网。RoUViere沟主要位于右肝脏面肝门右侧的肝裂囹，在沟内分离出较少的肝周围组织后便可暴露出右侧GliSSonian肝蒂，确认缺血线后将右三角韧带分开，形成一个小开口放入一根悬吊带环绕肝脏，在肝实质横切时进行悬吊操作。临床上右侧肝门静脉蒂存在解剖变异的患者较多，发生率为26.6%,但采用GIiSSOnian鞘入路的可行性为96.7%,同时建立LHM成功率为100舟渊。国外有学者采用GIiSSonian入路联合改良LHM在腹腔镜下进行解剖Vl段肝切除术，结果证实是安全、有用的叫3.3腹侧入路1.LR通常采用尾侧入路，肝实质沿着IVC向上横切。虽然尾侧入路提供了极好的肝脏尾侧区域视野，但它缺乏对肝脏整体概览、切肝过程中容易失去方向3%为了克服这些局限性，Kim等刈报道了在腹腔镜下结合改良LHM从腹侧入路行右半肝切除，主要手术步骤如下：首先在肝后剥离识别并结扎进入IVC的肝短静脉，从右肾上腺和IVC之间的无血管区域建立RT,然后解剖右冠状韧带在右肝静脉（RHV）外侧形成一个小开口，将吊带置于RHV外侧提拉肝脏，暴露出MHV的主要根部，沿着MHV右侧从腹侧到背侧进行肝实质横断，腹侧入路解剖面始终是在颅尾方向，肝实质就像一本书一样被打开。相比于LHM尾侧入路，LHM腹侧入路的术中失血量明显降低二%三维（3D）腹腔镜具有较好的深度感知和空间定向的优势,三维腹侧入路结合改良LHM治疗LRH是一种可行且实用的手术方法枷。4、腹腔镜LHM技术改良1.HM最初由BeIghiti于2001年提出，彭淑牖于2003年首次引入国内，并将其命名为“绕肝提拉法”刈。LHM的主要技术难点在于创建RT。近年来，随着腹腔镜技术的提高以及腹腔镜器械设备的不断发展，外科医生对LHM进行了诸多改良来弥补传统LHM的技术缺陷。4.1双悬吊法陈孝平院士在国内率先提出“双悬吊”技术，其核心是：阻断右半肝入肝血流后充分游离右侧肝周韧带，沿IVC右侧入路建立RT并放置两根吊带（如图1）,此法无需解剖RHV和MHV,操作简单且省时同。该入路只有右肾上腺这一重要解剖学结构，一般不存在血管,在分离过程中出血的风险性极低。然而Belghiti入路建立RT是通过IVC前表面，该区域存在第三肝门处的肝短静脉，特别是从尾状叶流出的肝短静脉u与传统腹腔镜LHM手术相比，此法在充分暴露肝横断面、减少术中出血量及缩短手术时间等方面具有明显优势B37图1.陈氏“双悬吊”技术Figure1.Chen“DoubleSuspensionmTechnology4.2金手指解剖器作为腹腔镜LHM有用工具金手指解剖器最初被运用于腹腔镜减肥手术中建立胃后隧道，其尖端能够在30°90。之间弯曲，能够进行精细解剖画。受此启发，人们将其运用于腹腔镜LHU中解剖RT。有学者认为，早期的肝实质横断无需使用LHM,因为早期肝实质解剖并不困难。TroiSi等闾运用金手指解剖器代替悬吊带，当肝实质沿着缺血线被切除近三分之一时，将金手指解剖器从肝实质下方穿过提拉肝脏。目前已有两项研究证实了金手指解剖器在腹腔镜中建立LHM是安全且有效的381o4.3悬吊带位置的改良1.HM的悬吊带上端通常需要放置于RHV、MHV、左肝静脉（LHV）的三条主干之间，这三条静脉在第二肝门处汇入IVC存在许多解剖学结构变异,在腹腔镜下对其进行解剖分离容易损伤且耗时。Kim等的人在腹腔镜左半肝切除中将吊带上端置于LHV外侧（如图2）,吊带与肝后静脉韧带对齐放置，下端置于左右GIiSSon肝蒂之间，该技术不需要像传统LHM在LHV与MHV之间进行解剖游离，从而避免损伤肝静脉。与此类似，在右半肝切除术时将吊带上端放在RHV右侧，IvC右侧的肝后入路通常由腹腔镜下的金属吸引头辅助进行Mo这种改良方法在腹腔镜扩大左肝切除术中一样是安全、可行的然而，这些LHM通常需要助手协助提拉吊带才可以完成。Takagi等人在“静脉外侧入路”技术基础上提出将吊带上端用夹子与镰状韧带固定，下端延伸至腹膜外，在腹膜外对其控制。该方法不需要助手提拉吊带可较少套管针的使用，同时吊带也可被用作通往LHV根部的向导，但该技术仍缺乏临床对照实验来证实其安全性和有效性。图2.“静脉外侧入路”行LHMFigure2.aLateralvenousapproach”forLHM4.4“自上而下”行LHM建立RT通常是用血管钳从肝脏尾状叶下缘向第二肝门处解剖分离而形成的，即“自下而上”。有时RT下端解剖游离会比较困难，特别是一些比较肥胖的患者，深部手术野含有大量脂肪使得经典LHM可能无法进行。在