临沂职工医保待遇.docx

临沂职工医保待遇一、基本医保待遇住院医保待遇：在一个自然年度内，参保职工在市内一、二、三级定 点医疗机构的首次住院起付线分别为300元、400元、600元，第 二次及以后分别为100元、150元、200元（其中，恶性肿瘤放化 疗、尿毒症透析患者在市内同一定点医疗机构第二次及以后住院无起 付线；严重精神障碍患者住院不设起付线）。在职参保人员符合政策 范围内的住院医疗费用在起付线以上，按分段累进制报销：3万元以 内的（含3万元）报销比例在一、二、三级定点医疗机构分别为90%、 85%> 80%； 3万元以上至10万元（含10万元）的报销比例为85%； 10万元以上报销比例为90%o退休参保人员超过起付线以上部分的 个人负担比例为在职参保人员的一半，起付线和年度最高支付限额与 在职职工相同。门诊慢特病待遇：参保职工按规定在市内协议定点医疗机构（含门诊 慢特性病定点药店和“双通道”定点零售药店）就医购药，发生的门 诊慢性病费用起付线为每人每年累计600元，起付线以上按分段累进 制报销：3万元以内的（含3万元）报销比例为80%； 3万元以上至 10万元（含10万元）的报销比例为85%； 10万元以上报销比例为 90%o退休参保人员超过起付线以上部分的个人负担比例为在职参保 人员的一半，起付线和年度最高支付限额与在职职工相同。门诊药品 单独支付病种起付线600元，政策范围内费用报销比例80%,年度支付限额与住院费用合并计算。普通门诊待遇：全市统一设定职工门诊统筹待遇年度起付线、报销比 例和年度最高支付限额。具体标准为：一级、二级、三级定点医疗机 构累计起付线分别为200元、400元、800元，年度内不同级别定点 医疗机构起付线累计计算。在职职工在一级、二级、三级定点医疗机 构政策范围内报销比例分别为70%、60%、50%,退休人员提高5个 百分点（分别为75%、65%、55%）0年度最高支付限额为1500元。二、职工大额医疗补助参加职工基本医疗保险的人员，必须同时参加大额医疗补助，由所在 单位按每人每月5元的标准一次性缴纳全年的大额医疗补助保险费。 一年内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（18万元）以上的 医疗费用，大额医疗补助报销比例为90%,退休参保人员为95%O 年度最高支付限额为32万元。三、公务员医疗补助（企事业单位补充医疗保险）参加公务员医疗补助（企事业单位补充医疗保险）的在职职工，个人账 户月划拨比例增加1%,住院及门诊慢特病政策范围内费用报销比例 在基本医保基础上相应提高5%（退休人员提高2.5%）；超过基本医保 与职工大额医疗补助累计支付限额50万元以上的政策范围内费用部 分,报销比例统一为90%,上不封顶。四、大病保险待遇大病特药：起付线为2万元，报销比例为80%,年度最高支付限额为 40万元。医疗救助对象（特困人员、低保对象和返贫致贫人口）的 大病特药费用取消起付线。罕见病特药：对治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病必需 的特殊疗效药品费用制定单独的支付政策，单独列支费用，起付线为 2万元，2万元40万元以下的部分报销比例80%, 40万元（含）以 上的部分报销比例85%,年度最高支付限额90万元。经职工基本医保、大额医疗补助、公务员医疗补助报销后的住院及门 诊慢特病政策范围内费用由职工大病保险进行补偿，起付线为2万 元，2万元以上部分报销比例75%,年度最高支付限额20万元。医 疗救助对象（特困人员、低保对象和返贫致贫人口）大病保险起付线 比普通职工降低50%,报销比例提高5%,取消年度最高支付限额。五、生育保险待遇参保女职工住院分娩医疗费用的政策范围内报销比例为90%,不设起 付线，不区分孩（胎）次，不区分顺产、难产、剖宫产。因生育引发 疾病、合并疾病发生的政策范围内住院医疗费用，按照普通住院报销。 符合条件的还可享受产前检查费、计划生育手术医疗费和生育津贴相 关待遇。六、异地就医待遇异地就医人员分为异地长期居住人员、临时外出就医人员两类，异地、 外出均是指到临沂市外。异地长期居住人员办理备案后市外就医普通门诊、门诊慢特病、住院 医保待遇执行市内相应医保结算等级定点医院的起付线、报销比例和 最高支付限额，不设个人先自付比例。临时外出就医人员到省内市外就医取消备案手续，到省外就医需按规 定办理备案手续，到市外就医普通门诊、门诊慢特病、住院医疗费用 的个人先自付比例均为5%；到省外就医未按规定备案的个人先自付 比例为10%o参保职工普通门诊、门诊慢特病医保待遇执行市内起付 标准和支付比例，参保职工住院医保待遇执行市内三级定点医疗机构 的起付线、报销比例，起付线、最高支付限额均与市内合并计算。